Středně diferencovaný konvenční renální karcinom levé ledviny

28. 1. 2020 21:29

Jakou další léčbu zahájit u 74leté ženy s hlavní diagnózou C64: Stav po levostr. transperitoneální nefrektomii a adrenalektomií pro středně dif. konvenční renální karcinom levé ledviny s korovým adenomem nadledviny a nejistým nálezem na plicích - CT negat. T2 N2 M1, pT3b pNx M0, G2 (15.4.2004 urol.kl. FN Plzeň)
Z510 Stav po pooper. ozáření lůžka levé ledviny 50,4 Gy (7-8/04 RTOO FN Plzeň)
Metastatické postižení pravé ledviny a pankreatu 6/2013
I. linie Sutent od 7/2013 do 6/2016 (vysazen pro dosažení CR)
Relaps 2/2017 - návrat k Sutentu - opět dosaženo CR (12/2017), v Sutentu pokračovala do 1/2019
Dle kontrolního CT 3/2019 - 2 susp. ložiska v oblasti objemné kýly - provedena plastika kýly a jejich exstirpace - bez nálezu maligních buněk (12.4.2019 CHK FN Plzeň)
Dle CT 8/2019 trvá CR, vzhledem časovému odstupu od poslední léčby v Sutentu nyní nepokračováno, dále dispenzarizace. Druhý relaps - vícečetné metastatické postižení solitární pravé ledviny dle CT 12/2019.
Ostatní diagnózy (kód a název):
Arteriální hypertenze
ICHS
Chron. bronchitis/astma v OA
St.p. CHCE
Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba (včetně zhodnocení její účinnosti a popisu příp. komplikací): viz dg, pacientka už podvakráte léčena Sutentem s výbornými výsledky (dosaženo opětovně CR), nyní druhý relaps - vícečetné metastatické postižení solitární pravé ledviny, jinak bez generalizace
Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): v dobré kondici, WHO 1, bez známek CNS metastáz
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
CT vyšetření ze dne 9. 12. 2019
CT hrudníku a břicha:Vyšetření provedeno po podání KL i.v. Srovnáno s CT z 16.8.2019.V obou plicích je několik drobných kalcifikovaných uzlíků do velikosti 3 mm, dále bazálně jemné fibrózní proužky, jinak bez ložisek. Pleurální dutiny a perikard. vak bez tekutiny. Rozšíření plicnice na 33 mm a rozšíření srdečních oddílů - zejména PK, LK a LS, plicní embolizaci neprokazuji. Axily, nadklíčky, mediastinum a plicní hily bez zvětšených uzlin. Játra s protaženým levým lalokem až nad slezinu s neměnnou cystou v S2 velikosti velikosti 6 mm. V S5 jater přetrvává fokální rozšíření IH žlučových cest, bez progrese proti minulému vyšetření. Extrajhepatální žlučovody bez dilatae, stav po CHCE. VP je volná. Slezina nezvětšena, bez ložiskových změn. Pankreas výrazně tukově atrofický, bez ložisek, bez dilatace vývodu. Mírná hyperplazie pravé nadledviny. Stav po levostranné nefrektomii a adrenalektomii, bez známek lokální recidivy onemocnění. V pravé ledvině objevují v arteriální fázi vícečetné prstenčitě se v periferii sytící léze, dvě největší jsou v dolním pólu velikosti 16x9 mm, v horním pólu je několik menších do velikosti 9 mm. Zpětně lze jejich náznak vyhledat i na minulém vyšetření, dnes jsou větší. Močový měchýř bez zřetelných patologických změn. Mytomatózní děloha s kalcifikovanými myomy. Divertikulóza sigmatu. Zvětšené uzliny v retroperitoneu, mesenteriu či pánvi neprokazuji. Peritoneální dutina bez tekutiny.Stav po plastice ventr. břišní kýly. Skelet bez ložisek vzhledu metstáz, jen degenerativní změny.
11.12.2019 09:48Krevní obraz: B--Le: 8,00 10^9/l B--Ery: 4,56 10^12/l B--Hb: 127 g/l B--HTK: 0,385 1 B--Obj ery.: 84 fl B--Hb ery: 27,8 pg B--Hb konc: 329 g/l B--Erytr.křivka: 16,8 % B--Trombo: 256 10^9/l B--MPV: 8,3 flBiochemie: P/S--Bilirubin : 6 umol/l P/S--AST: 0,31 ukat/l P/S--ALT: 0,17 ukat/l P/S--GGT: 0,20 ukat/l P/S--ALP: 1,32 ukat/l P/S--LD: 3,31 ukat/l P/S--Glukóza: 6,0 mmol/l P/S--Močovina: 9,8 mmol/l P/S--Kreatinin: 90 umol/l P/S--Kys. močová: 382 umol/l P/S--Sodík: 143 mmol/l P/S--Draslík: 4,9 mmol/l P/S--Chloridy: 108 mmol/l qS--Cl korig.: 106 mmol/l P/S--Vápník: 2,51 mmol/l P/S--Hořčik: 0,73 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 302 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 292 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 76,3 g/l P/S--Albumin: 41,6 g/lSpec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 6,4 umol/lOdhad glom.filtrace: qS--GF-MDRD: 0,88 ml/s qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 0,90 ml/s
Závěr: Stav po levostranné nefrektomii, bez známek lokální recidivy onemocnění. V pravé ledvině je několik metastáz RCC, v ostatním rozsahu bez známek generalizace.
MSKCC:
LDH nad 1,5násobek normy - NE
Hb pod normou - NE
korigované sérové kalcium nad 2,5 - ANO (2,504)
KI pod 70% - NE
interval méně než 1 rok do započetí systémové léčby NE - mezi primární dg a zahájením onkol. léčby odstup řady let; od poslední léčby sutentem nyní 11 měsíců - i pokud bychom tuto podmínku brali za ANO, pacientka stále splňuje střední riziko dle MSKCC
Jak postupovat v léčbě?

Reakce: 1

Tato pacientka nepochybně s ohledem na průběh onemocnění patří do příznivé prognostické skupiny - přes těsné překročení hodnoty korigovaného kalcia, které ji přiřadilo jeden "trestný" bod. Ve skutečnosti na 1. linii neselhala - Sutent byl podvakráte přerušen při dosažení remise, s podobným intervalem bez léčby - poprvé 8, podruhé 11 měsíců. Lze tedy jistě uvažovat opět o podání Sutentu. Pokud bychom se přikláněli k změně systémové léčby, šlo by o druhou linii, formálně střední prognostickou skupinu, pokládám za optimální volbu nivolumab. Vzhledem k malému rozsahu recidivy a snaze maximalizovat odověď v solitární ledvině bych uvažovala o indikaci lokální léčby, především RFA, na ta dvě největší ložiska v dolním pólu pravé ledviny.