Zhoubný novotvar ledviny mimo pánvičku u 63letého muže

24. 7. 2020 09:30

Jaký bude podle vás postup v léčbě u 63letého muže s hlavní diagnózou C64: Jde o zhoubný novotvar ledviny mimo pánvičku - St.p.levostranné nefrektomii s nálezem konvenčního renálního karcinomu, infiltrujícího perirenální tuk.tkáň, bez prorůstání přes pouzdro, grade 3 dle Fuhrmannové, pT3a cN0M1 (PUL), st. III (3/2020)

Ostatní diagnózy (kód a název):

C61 Zhoubný novotvar předstojné žlázy - prostaty - st.p.radikální prostatektomii s nálezem acinárního adenokarcinomu Gleason 7 (3+4), grade gr.2, pT3a pN0M0, pR1, PSA 10,1, st.III (4/2020)

Pooperační PSA 0,01
I10 Esenciální (primární) hypertenze
Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba (včetně zhodnocení její účinnosti a popisu příp. komplikací): viz dg.
Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): WHO 0
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:

CT VYŠETŘENÍ HLAVY NEBO TĚLA NATIVNÍ A KONTRASTNÍ 26.2.2020

CT hrudníku s k.l.

Nález: Mnohočetný ložiskový proces v obou plicích do velikosti 23 mm. Bez známek emfyzému nebo cyst. Bez známek fluidothoraxu.

Bez známek zvětšených nebo zmnožených uzlin v hilu nebo mediastinu. Zobrazený skelet bez osteolýzy nebo osteoplazie. Na p.nadledvince je ložisko 7 mm na p. l. nadledvince je ložisko 12 mm. Zachycená oblast jater bez ložisek. Na l.Iedvině je celý proximální segment spotřebován tumorem zasahujícím k hilu ledviny. je velikosti 55x41x58 mm. Zobrazený skelet bez ložisek.

Z: Mnohočetné metastázy plicní při tumoru l.Iedviny. T1b, N0, M1. Suspektní metastázy v nadledvinkách.

Histopatologie
Makropopis:

A: Zaslána ledvina s tukovým pouzdrem celkové velikosti 190 x 120 x 80 mm. Po stažení pouzdra, což jde poměrně snadno, velikost ledviny 110x 60 x 60 mm, povrch je hladký, nad hilem na obou stranách zdeformován, na jedné straně cystickým útvarem vyplněným čirou nažloutlou tekutinou jehož max. diametr je 25 mm, na druhé straně nádorem hrubě granulovaným, adherujícím ale neprorůstajícím do pouzdra. Na řezu v největším diametru nádor velký 65 mm, nesouvisející s pánvičkou, solidní, centrálně nekrotický, žlutý, na periferii šedobílý, neopouzdřený, neprorůstající do hilových cév. Hilové cévy jsou volné, stejně tak pánvička. Mimo nádor kora ledviny hnědočervená, ostře ohraničená proti dřeni, cysta výše zmiňovaná vyplněná čirou tekutinou a jednokomorová.

Blokováno: 1- pouzdro 2- stěna cysty s korou 3+5- hilus 4- kora s dření, 5-9- nádor 10- stěna pánvičky a kalichu v blízkosti nádoru s jeho okrajem.
B: Subrenální ureter dlouhý 60 mm a široký do 3 mm, bez zjevných nádorových změn. Distální konec v č 11, střed v č 12.

Mikroskopie:
A: Ledvina prostoupená infiltrativně se šířími formacemi rozsáhle nekroticky se rozpadajícím, místy tubulopapilárním, většinou solidně solidně formovaného konvenčního renálního karcinomu G3, infiltrujícího vjednom z vyšetřovaných bloků i peripelvickou vazivově tukovou tkáň, neprorůstajícího do renální kapsuly neprorůstajícího do renálních žil či pánvičky ledvinné. Mimo nádor ledvina s intenzivní chronickozánětlivou celulizací zmnoženého vaziva intersticia s někde patrnými zjizvenými glomeruly. Nádorové buňky exprimují RCC, CD10 i vimentin, bez exprese gata3.

B: Průřezy močovodem bez maligních nádorových změn, s pravidelnou slizniční výstelkou.

Závěr:
A: Konvenční renální karcinom G3, pT3 pNx pMx nedosahující hranic resekátu.
B: Subrenání močovod bez nádorových změn.

4.6.2020

Krevní obraz: B--Le: 8,70 10^9/l B--Ery: 4,68 10^12/l B--Hb: 136 g/l B--HTK: 0,404 1 B--Obj ery.: 86 fl B--Hb ery: 28,9 pg B--Hb konc: 335 g/l B--Erytr.křivka: 14,3 % B--Trombo: 187 10^9/l B--MPV: 10,2 fl

Biochemie: P/S--Bilirubin : 7 umol/l P/S--AST: 0,39 ukat/l P/S--ALT: 0,39 ukat/l P/S--GGT: 0,41 ukat/l P/S--ALP: 1,14 ukat/l P/S--LD: 2,65 ukat/l P/S--Glukóza: 5,3 mmol/l P/S--Močovina: 6,4 mmol/l P/S--Kreatinin: 101 umol/l P/S--Kys. močová: 357 umol/l P/S--Sodík: 142 mmol/l P/S--Draslík: 4,6 mmol/l P/S--Chloridy: 108 mmol/l qS--Cl korig.: 106 mmol/l P/S--Vápník: 2,40 mmol/l P/S--Hořčik: 0,83 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 296 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 289 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 75,4 g/l P/S--Albumin: 43,0 g/l Spec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 16,4 umol/l Odhad glom.filtrace: qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 1,13 ml/s

Jakou další terapii byste navrhovali?

Reakce: 1

Pacient má prognostické skóre dle IMDC 1 nebo více (v přehledu není uvedena absolutní hodnota neutrofilů ani výpočet korigované kalcémie), nicméně již to ho řadí do střední prognostické skupiny a s ohledem na všechny ostatní parametry splňuje úhradové podmínky pro kombinaci ipilimumab + nivolumab, kterou doporučuji v první řadě. Z hlediska karcinomu prostaty by byla vhodná pooperační radioterapie na oblast lůžka, ale při negativním pooperačním PSA lze vyčkat a léčbu indikovat až v případě vzestupu PSA později - se zobrazovací kontrolou Axuminem