Autor: MUDr. Vlasta Raušová

Léky navozená osteonekróza čelisti (MRONJ, medication‑related osteonecrosis of the jaws) byla jako komplikace celkové farmakoterapie, která může vznikat u onkologických pacientů nebo pacientů s metabolickým onemocněním skeletu, poprvé popsána před dvaceti lety. Patří k nejobávanějším komplikacím antiresorpční léčby, na její riziko je však třeba nahlížet objektivně, prizmatem současných vědomostí a zkušeností.

MRONJ je komplikace celkové farmakoterapie, objevující se u onkologických pacientů nebo jedinců s metabolickým onemocněním skeletu. Je to komplikace poměrně závažná, jež snižuje kvalitu života pacientů, může být mutilující a v některých případech až život ohrožující. Navíc také určitým způsobem ovlivňuje léčbu základního onemocnění.

V současné době se má za to, že rizikovými léky z pohledu vzniku MRONJ jsou především léky antiresorpční (bisfosfonáty a denosumab), ale v literatuře se stále objevují nová léčiva, která jsou s MRONJ též dávána do souvislosti (např. simvastatin, protilátka proti IL‑6, imunoterapie v onkologii). Systematické přehledy a metaanalýzy uvádějí, že souvislost jiných, než antiresorpčních léků se vznikem osteonekrózy čelisti možná je, nicméně dostatečné důkazy neexistují a je třeba velmi opatrné interpretace dat.

Z hlediska epidemiologického je jisté, že vznikem MRONJ jsou nejvíce postiženi onkologičtí pacienti, protože užívají vysokodávkované režimy antiresorpční terapie. Jejich podíl je zhruba devadesátiprocentní.

Tento systematický přehled hodnotil incidenci a rizikové faktory MRONJ po extrakci zubů ve spojení s antiresorpční terapií u onkologických nemocných. Literatura publikovaná na toto téma do dubna 2021 se vyhledávala v elektronických databázích PubMed, Embase, Web of Science a CINAHL a následně byla doplněna manuální rešerše. Kritéria zařazení do systematického přehledu splnilo celkem 7 klinických studií. Vzhledem k vysoké heterogenitě studií nebylo možné z dostupných údajů vypracovat metaanalýzu, a byla proto provedena pouze kvalitativní analýza. Ve všech případech se jednalo o observační studie, čtyři z nich měly také kontrolní skupinu. Tyto klinické výzkumy zahrnovaly celkem 550 pacientů léčených bisfosfonáty a denosumabem, z nichž 271 podstoupilo extrakci zubu.

Výsledky

Incidence osteonekrózy čelisti se pohybovala v rozmezí 11–50 %, přičemž všechny případy se objevily do 3 let od extrakce zubů. V kontrolní skupině, která měla antiresorpční léčbu, ale nepodstoupila extrakci zubů, byla incidence osteonekrózy čelisti 3,4–9,3 %. U populace bez antiresorpční medikace, která byla také v jedné studii hodnocena, byla prevalence osteonekrózy čelisti po extrakci zubu 0,03 %.

Na riziko osteonekrózy čelisti po extrakci zubů neměl vliv věk, pohlaví, podávání antibiotik před výkonem, konzumace alkoholu (pouze jedna studie), kouření ani diabetes. Onkologické parametry, jako typ onemocnění nebo současná chemoterapie, také nijak toto riziko neovlivnily. Všechny studie hodnotící vliv infekce na riziko osteonekrózy čelisti, se shodují v tom, že známky infektu před extrakcí zubu zvyšují riziko osteonekrózy čelisti. V některých studiích bylo toto riziko pozorováno i v případě provedení dentální hygieny.

Závěr

Z výsledků systematického přehledu 7 klinických studií vyplynulo, že Incidence osteonekrózy čelisti po extrakci zubů u onkologických pacientů užívajících vysoké dávky bisfosfonátů nebo denosumabu, se pohybuje v širokém rozmezí. Vyšší riziko osteonekrózy čelisti je spojeno s nutností osteotomie mandibuly při extrakci a při známkách infektu před extrakcí zubu.

Onkologickým pacientům, kteří mají vysokodávkované režimy antiresorpční terapie, se často doporučuje, aby se pokud možno vyhnuli extrakcím zubů nebo aby dočasně přerušili antiresorpční terapii (tzv. lékové prázdniny), což by mělo snížit riziko MRONJ. V některých studiích nebyly pro lékové prázdniny nalezeny žádné důkazy. Je však třeba také poznamenat, že vzhledem k omezenému počtu vhodných pacientů a velkým rozdílům mezi těmito pacienty je téměř nemožné pro použití lékových prázdnin v případě vysokých dávek antiresorpčních léčiv získat přesvědčivé důkazy. Proto se v případě nutnosti extrakce zubu v některých zemích stále doporučuje dočasné přerušení antiresorpční léčby podle národních guidelines nebo na základě jiných odborných stanovisek. Dočasné přerušení užívání denosumabu může mít vzhledem ke krátkému poločasu určitý přínos, zatímco lékové prázdniny při užívání bisfosfonátů mohou být vzhledem k dlouhému poločasu zcela neúčinné.

^{Literatura:
1/ Schwech N., Nilsson J., Gabre P. Incidence and risk factors for medication-related osteonecrosis after tooth extraction in cancer patients – a systematic review. Clin Exp Dent Res 2023; 9 (1): 55–65, doi: 10.1002/cre2.698.
2/ https://www.tribune.cz/archiv/lekova-osteonekroza-celisti-ocima-stomatologa/}