Zhoubný novotvar ledviny mimo pánvičku u 66leté ženy

26. 6. 2020 08:54

Konzultace léčby se týká 66leté ženy s hlavní diagnózou: C64 Zhoubný novotvar ledviny mimo pánvičku - St.p. translumbální nefrektomii vpravo a parakavální lymfadenektomii pro špatně difer. světlobuněčný renální karcinom v.s. s ponecháním rezidua v tukové tkáni - pT3a pN1M0, RX (v.s. 2), G3
Generalizace karcinomu ledviny do uzlin retroperitonea a do skeletu pT3apN1M1, st.IV dle PET/CT z 06/19

I. linie Sutent od 6/2019 - ukončeno pro PD 11/2019
Imunoterapie Opdivem neschválena pro elevaci ren. testů
II. linie Inlyta od 11/2019 - ukončena 6/2020 pro PD

Ostatní diagnózy (kód a název):

I10 Esenciální (primární) hypertenze
Paroxyzmální fibrilace síní
St.p. pravostranné plicní embolii s plic. infarktem v 09/2012
St.po tromboflebitis PDK v 7/2012
Chronická venózní insuficience DK
Lehká renální insuficience - stabilizovaná
Metabolický syndrom
Dyslipidémie
Porucha glukózové tolerance
Steatosa jaterní
Cysty ledviny bilat.
Obezita BMI 51
St. po APPE v r. 1959
St. po CHCE v r. 1994

Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): v dobrém stavu, WHO 1, bez známek CNS meta
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:

CT vyšetření11.6.2020 KZM - Výpočetní tomografie (CT)

CT trupu: Požadováno nativně. Zvětšila se dvě ložiska ve stř. laloku pravé plíce. Ložisko popisované minule ve skalenu vlevo není na nativ. vyš. bezpečně hodnotitelné. Dále se zmenšuje uzlina paraaortálně, dnes 12x10mm. Neměnný adenom L nadledviny a zřejmě drobná cysta v P jaterním laloku. Bez lymfadenopatie v rozsahu vyš. Cysta L ledviny bez vývoje. Mnohočetná skelerotická meta v horní Th páteři a přilehlých hlavičkách žeber se nemění.
baseline vyšetření: PET/CT 30.10.2019 a hodnota SLD 31mm
nadir vyšetření: Ct 13.3.2020 a hodnota SLD 29mm
nová léze: ne

cílové léze (změna maximálního rozměru v mm):

1) ložisko ve stř. laloku P plíce (z 9 mm na 12 mm na 17 mm)
2) ložisko centrálně ve stř. laloku P plíce (z 3 mm na 6 mm na 18 mm)
3) uzlina paraaortálně (z 19 mm na 11mm na 10mm)

součet maximálních rozměrů: z 31 mm na 45 mm (progrese o 45 %)
celkové hodnocení: progresivní onemocnění

12.6.2020 Krevní obraz: B--Le: 9,50 10^9/l B--Ery: 3,91 10^12/l B--Hb: 123 g/l B--HTK: 0,365 1 B--Obj ery.: 93 fl B--Hb ery: 31,5 pg B--Hb konc: 337 g/l B--Erytr.křivka: 18,0 % B--Trombo: 291 10^9/l B--MPV: 8,4 flBiochemie: P/S--Bilirubin : 4 umol/l P/S--AST: 0,31 ukat/l P/S--ALT: 0,24 ukat/l P/S--GGT: 2,39 ukat/l P/S--ALP: 1,35 ukat/l P/S--LD: 3,22 ukat/l P/S--Glukóza: 6,3 mmol/l P/S--Močovina: 15,8 mmol/l P/S--Kreatinin: 226 umol/l P/S--Kys. močová: 284 umol/l P/S--Sodík: 143 mmol/l P/S--Draslík: 4,5 mmol/l P/S--Chloridy: 107 mmol/l qS--Cl korig.: 105 mmol/l P/S--Vápník: 2,24 mmol/l P/S--Hořčik: 0,75 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 308 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 292 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 72,6 g/l P/S--Albumin: 35,5 g/l

Spec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 8,4 umol/lOdhad glom.filtrace: qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 0,31 ml/s

Jakou další léčbu byste doporučili?

Reakce: 2

Další postup bude záviset na rozhodnutí onkologa a psouzení možnosti systémové léčby při závažných komorbiditách pacientky, Urolog by měl zhodnotit stav solitární ledviny, ale předpokládám, že důvodem renální insuficience je spíše celé spektrum interních komorbidit než nějaký "urologický" důvod. Je jistě otázka, za pacientku ohrožuje více interní stav a komorbidity nebo renální karcinom.

prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. 28. 6. 2020 12:23

Z hlediska úhradových omezení je nyní možné podat jedině everolimus, protože nivolumab přijatelný i v třetí linii je stále mimo možnost úhrady z hlediska hodnoty kreatininu, což je škoda, protože pacientka nemá velkou nádorovou nálož a mohla by z imunoterapie profitovat. Přitom odpověď na TKI byla velmi krátká, takže cílení na podobnou signální trasu nejspíše nebude příliš úspěšné. Je také možné pokusit se o lokální léčbu těch dvou plicních ložisek - spíše RFA než operace vzhledem k značné obezitě a dalším komorbiditám pacientky. Vzhledem k metastatickému postižení skeletu doporučuji podávat denosumab - pokud ho již nemá.