32ročná pacientka s karcinómom endometria a sclerosis multiplex

21. 10. 2020 20:45

Prosím o váš názor na vhodnú adjuvantnú (pooperačnú) liečbu u 32-ročnej pacientky s novodiagnostikovaným endometroidným adenokarcinómom G3 endometria, štádium IIIC1, ktorá má cca 2 roky sclerosis multiplex s postihnutím okohybných svalov a poruchou hybnosti dolných končatín, liečená biologickou liečbou natalizumab. Pacientka je nullipara.
Vzhľadom na histológiu by sme sa prikláňali k pooperačnej chemoterapii, avšak pri závažnom neurologickom ochorení je podanie neurotoxickej chemoterapie (taxány) zrejme nevhodné. Podľa operačného nálezu je možné reziduum (alebo len fibróza?) v oblasti extirpovanej pelvickej lymfadenopatie vľavo - viď operačný nález nižšie, ...takže by pacientka potrebovala tiež rádioterapiu na malú panvu? .

Priebeh ochorenia:
26.8.2020 vykonaná kyretáž pre protrahovanú metrorágiu, histologicky endometriálny adenokarcinóm endometroidného typu s ložiskami svetlobunkovej diferenciácie.

9.10.2020 vykonaná laparotómia, hysterektómia, bilaterálna adnexektómia, panvová a paraaortálna lymfadenektómia. Z operačného nálezu: ...uterus mierne zväčšený, presiaknutý, na prednej stene dva subserózne myomatózne uzly do 2cm, ovária bilaterálne nesuspektného vzhľadu, primeranej veľkosti, parametria bilat. voľné, naľavo v oblasti iliackých ciev prítomný infiltrát do 4cm, veľmi tuhý infiltrujúci okolité štruktúry, v paraaortálnej oblasti hmatné mierne zväčšené LU, bez iného suspektného nálezu v dutine brušnej. Modus operandi: Uterus zachytíme po hranách do kochrových klieští. Opichujeme a dizcidujeme mezoovarium, ligg. rotundi bilat, salpingectomia bilat. Identifikujeme si uretery bilat. Prestrihujeme plicu vesicouterinu a zosúvame moč. mechúr kaudálne. Opichujeme vasa uterina bilat. Postupne opichujeme bočné parametriá až po vag. klenby. Oddeľujeme uterus s tubami od vaginy. Pošvu suturujeme jednotl. Vicrylovými stehmi. Kontrola hemostázy. Patológom hlásený výsledok peroperačnej biopsie : high- grade G3 ca endometria , infitrácia do polovice myometria. Vzhľadom k high-grade typu nádoru pokračujeme vo výkone. Opichujeme ligg. infundibulopelvica bilat, odstranujeme ovária bilat. Následne si identifikujeme priebeh ureteru vľavo, tupou a ostrou preparáciou oddelujeme uterus od infiltrátu v ľavej pelvickej oblasti, následne postup ostrou preparáciou oddelujeme infiltrát z cievneho zväzku, veľmi tesná infiltrácia stien v. a a. ilicae externae aj internae. Vykonávame pelvickú lymfadenektómiu v ilickej oblasti, obturatornej oblasti a pozdlž venae iliacae communis. Vľavo ostáva zbytkový tuhý infiltrát v.s. fibróza veľkosti cca 1,5cm v oblasti delenia a.iliacae communis a na hornej strane v.iliaca interna. Nie je možné tento infiltrát/fibrózu odstrániť pre vysoké riziko poškodenia veľkých ciev. Následne prechádzame na pravú stranu pánvy a vykonávame pelvickú lypfadenektómiu. Rozširujeme rez nad umbilikus až po processus xiphoideus, vykonávame lympadenektómiu parakaválnu, interaortokaválnu, paraaortálnu a presakrálnu. Záver: High- grade ca endometria pT1a N1susp. MX

Histologický nález:
PROCEDÚRA: Hysterektómia s bilaterálnou salpingo-ooforektómiou
CELISTVOSŤ RESEKÁTU: intaktná hysterektómia
LOKALITA TUMORU: Rozhranie medzi predným a zadným endometriom
VEĽKOSŤ TUMORU: tumor zaberá plochu asi 45 mm horizontálne, vertikálne 5.0 mm - infiltrácia myometria 5,0 mm (menej ako polovička hrúbky myometria);
HISTOLOGICKÝ TYP: Endometrioidný karcinóm s clear cell diferenciáciou (M8380/3)
Excízie z exofytického, povrchovo ulcerovaného nádoru endometria. Nádorové štruktúry rastú prevažne solídne, miestami je naznačená tubulárna a papilárna architektonika. Nádorové bunky sú výrazne atypické, s menším podielom cytoplazmy a N/C pomerom posunutým v prospech jadra. Prítomné sú aj jedno či dve výrazné jadierka. Niektoré nádorové bunky sa vyznačujú pomerne hojnou, svetlou cytoplazmou a dobre viditeľnými bunkovými kontúrami. Mitotická aktivita je vysoká, presahujúca 20MF/10HPF, aj atypické MF. Nádorové nekrózy sú prítomné, rovnako aj denzná peritumorálna a intratumorálna zmiešaná zápalová celulizácia. Jednoznačná hemangio- a/alebo lymfangiovaskulárna propagácia proliferácie.
HISTOLOGICKÝ GRADE: FIGO grade 3
MIKROSKOPICKÉ ŠÍRENIE TUMORU: Tumor infiltruje menej než polovicu myometria
MYOMETRIÁLNA INVÁZIA:
- Hĺbka invázie je 5 mm
- Hrúbka myometria je 20 mm
- Infiltrovaných je 25% hrúbky myometria (hĺbka invázie/hrúbka myometria)
- Vzdialenosť invazívneho karcinómu od serózy je cca 15 mm
INFILTRÁCIA CERVIXU: Cervix nie je postihnutý
ROZSAH POSTIHNUTIA INÝCH ORGÁNOV: adnexá obojstranne bez postihnutia
PERITONEÁLNA ASCITICKÁ TEKUTINA: Bez informácie o odbere tekutiny
RESEKČNÉ OKRAJE: Bez štruktúr invazívneho karcinómu
LYMFOVASKULÁRNA INVÁZIA: prítomná
PERINEURÁLNA INVÁZIA: v rozsahu vyšetrenia nezachytená
LYMFATICKÉ UZLINY: po korelácii s nálezom č.7731/20 - pN1
- Pelvické LU lat.sin. I - 6 LU/ 3 MTS (priemer metastázy 15 mm)
- Pelvické LU lat.sin. II - 2 LU/0 MTS
- Pelvické LU lat.sin. III - 8 LU/0 MTS
- Pelvické LU lat.dx. I - 2 LU/0 MTS
- Pelvické LU lat.dx. II - 6 LU/0 MTS
- Pelvické LU lat.dx. III - 4 LU/0 MTS
- Parakaválne LU - 7 LU/0 MTS
- Interaortokaválne LU - 7 LU/0 MTS
- Paraaortálne LU - 6 LU/0 MTS
- Presakrálne LU - 1 LU/0 MTS
DISTANTNÁ METASTÁZA: patologicky nepotvrdená - pMx
INÝ NÁLEZ:
- Dva subserózne leiomyómy na prednej strane tela uteru
- Ložiskovo low grade (CIN I) dysplázia krčka maternice v teréne skvamóznej metaplázie
IMUNOHISTOCHEMICKÁ ANALÝZA (bl.14): CK8/18: +, Vimentin: --/+, ER: pozitívna reakcia, asi 50% , PR: pozitívna reakcia, asi 10%, p53: pozitívna reakcia (30%), Ki67: nad 60% - high grade, MLH1: intaktná nukleárna pozitivita, MSH2: intaktná nukleárna pozitivita, MSH6: intaktná nukleárna pozitivita, PMS2: intaktná nukleárna pozitivita;

ZÁVER: nízko diferencovaný endometrioidný karcinóm endometria s clear cell diferenciáciou, histologický Grade 3, M-8380/3. Kompletná excízia.
- znaky hemangio- a/alebo lymfangiovaskulárnej propagácie v sériových rezoch jednoznačne prítomné,
- predpokladáme alteráciu exónu 9 a v solídnych častiach tumoru pravdepodobne už aj exónu 20 génu PIK3CA aj s mutáciou p53 (30% signifikantná pozitivita),
- interpretácia výsledkov MMR proteínov: bez mutácie;
pT1a pN1 pMx, V1, L1, R0, FIGO Stage IIIC

Laboratórne parametre: v krvnom obraze mikrocytová anémia stredne ťažkého stupňa, biochemické parametre v norme, onkomarkery v norme

Reakce: 1

Přes histologický typ nádoru bych jako nejšetrnější léčbu s ohledem na významné neurologické vedlejší onemocnění provedl jen ozáření pánevní lymfatiky vč. BRT poševní sutury. Standardně indikovanou adjuvantní chemoterapii bych jí odpustil.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 27. 10. 2020 11:42