Acinární adenokarcinom prostaty s meta do skeletu

9. 7. 2020 21:17

Jak postupovat v následné terapii 62letého muže s hlavní diagnózou C61 Adenokarcinom prostaty GX T2bNXMX Gleason 6 (3+3) PSA 9,48 ( 1/2014 urolog. amb.). St.p.radikální prostatektomii s nálezem acinárního adenokarcinomu prostaty, pT3a N0M0, Gleason 9, grade gr.5, pR1, st. III (17.3.2014). St.p. časné salvage radioterapii protonovým svazkem na lůžko prostaty do dávky 57 Gy v 19 frakcích (22.9. - 21.10.2014, PTC, Praha)

Z510 Radioterapeutická série - St.p. radioterapii lymfadenopatie protonovým svazkem:
PTV-1: Indentifikované postižené LU v paraaortální a pánevní oblasti, identifikované podle PET/CT s FCh.
PTV-2: Lymfatické uzliny paraaortálního a pánevního regia.

Aplikována dávka: PTV-1: 63 CGE (Cobalt Gray Equivalents) PTV-2: 48,3 CGE Počet frakcí: 21 Dávka na frakci: PTV-1: 3 CGE, PTV-2 2,3 CGE. (SIB)
(1.11.2018-3.2.2019, PTC Praha)

Hormonoterapie bicalutamid (od 1/2017-?)
Eligard (6-2019-1/2020) - nasazen po zjištění meta skeletu dle PET/CT
Degarelix (od 1/2020 dosud) - nasazen při progresi meta skeletu a další elevaci PSA

PSA 0,66 .... 4/2018
PSA 1,81 ... 7/2018 - dle PET/CT z 8/2018 meta LU paraaortálně a susp. v pánvi podél AIC
PSA 0,77 ... 3/2019
PSA 2,12 ... 4/2019 (testosteron 19,08 umol/l) - dle PET/CT z 5/2019 vícečetné meta skeletu
PSA 1,2 .... 8/2019
PSA 3,57 ... 12/2019
PSA 6,83 ... 2/2020 (test. 0,62)
PSA 10,75 ... 4/2020

Ostatní diagnózy (kód a název):
Art. hypertenze II. st.
Chron. VAS celé páteře s častými recidivami při degenerativních změnách
Smíšená hyperlipoproteinemie
Percepční nedoslýchavost
Polyarthrosa - kolenní a ramenní klouby
Emočně nestabilní porucha osobnosti, impulsivní typ
Anxiosní, vyhýbavá porucha osobnosti. Agorafobie s panickou poruchou
Poruchy přizpůsobení se smíšenou poruchou emocí a chování
Alergie - Oxymykoin

Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): v dobrém celk. stavu, ECOG PS 0-1.

Nemocný byl odeslán s níže uvedenou epikrízou do Protonového centra se žádostí o převzetí k systémové terapii.

V roce 2014 měl diagnostikovaný ca prostaty, 17.3.2014 měl radikální prostatektomii s pozitivním okrajem v oblasti apexu a pravé vezikuly. Stádium pT3a NO MO, Gleason 9, high-risk. Ve dnech 22.9. - 21.10.2014 proběhla radioterapie protonovým svazkem na lůžko prostaty do c.d, 57 GyE v 19 frakcích.

Dále byl léčen bicalutamidem od počátku roku 2017. Měl pokles PSA na hodnoty pod 0,3 ng/ml.

Od počátku roku 2018 PSA stoupá na hodnoty 0,663 ng/ml 27.4.2018 ..... 1,812 ng/ml 19.7.2018.

PET/CT 30.8.2018 - St.p. RAPE a radiační léčbě pro tumor prostaty, lůžko po prostatě bez viabilní nádorové tkáně. Maligní infiltrace uzlin v retroperitoneu paraaortálně a vysoce susp. uzlin v pánvi podél společných ilik a při pravé zevní ilice. Bez průkazné vzdálené generalizace. Ve dnech 1.11.2018 - 3.12.2018 proběhla radioterapie protonovým svazkem.

PTV-1: Indentifikované postižené LU v paraaortální a pánevní oblasti, identifikované podle PET/CT s FCh.
PTV-2: Lymfatické uzliny paraaortálního a pánevního regia.
Aplikována dávka: PTV-1: 63 CGE (Cobalt Gray Equivalents) PTV-2: 48,3 CGE Počet frakcí: 21 Dávka na frakci: PTV-1: 3 CGE, PTV-2 2,3 CGE. (SIB)

Kontrolní nález na PET/CT ze dne 31.5.2019 prokazuje vícečetné metastatické postižení ve skeletu. Následuje obnovení ADT, Eligard od 6.6.2020.

Kontrolní nález na PET/CT ze dne 23.1.2020 prokazuje ložiska akumulace pouze ve skeletu, jsou v mírné progresi.

Nález je relevantní recentní elevaci hladiny PSA. Následuje změna ADT na degarelix.

PSA nadále má rostoucí tendenci:

PSA 0,77 ng/ml ze dne 1.3.2019.
PSA 2,119 ng/ml ze dne 29.4.2019 Testosteron 19,08 rncrnol/l
PSA 1,2 ng/ml ze dne 23.8.2019
PSA 3,57 ng/ml ze dne 9.12.2019
PSA 6,828 ng/I, a testosteron 0,62 ze dne 27.2.2020
PSA 10,75 ze dne 30.4.2020

V dalším průběhu doporučuji při hormonální resistenci změnu na chemoterapii.

Závěr: Ca prostatae pT3a N0 M0, klin. st. III, Gleason 9, high risk, st.p. RAPE a radikální,RT. Metachronní relaps v paraao a pánevních uzlinách. St.p. radioterapií. Metachronní relaps ve skeletu. Multiložisková progrese hormonálně rezistentního Ca prostaty

PET/CT nález: porovnáváme s vyšetřením z 31.5.2019:

Krk: Submandibulární a příušní slinné žlázy jsou bilaterálně přiměřené velikosti, struktury, bez zřetelných ložiskových změn. Štítná žláza nezvětšena, bez ložisek v parenchymu. Farynx, larynx, trachea bez zřetelné infiltrace. Lymfatické uzliny na krku, šiji, periklavikulárně nezvětšené, bez zvýšené akumulace FCH.

Hrudník: Plicní parenchym je bez suspektních ložiskových změn. Pleurální dutiny jsou bez tekutiny. Uzliny v mediastinu, v plicních hilech axilách nezvětšeny, bez zvýšené akumulace FCH. Gynekomastie oboustranně.

Břicho a pánev: Játra nezvětšena, obvyklé denzity, neměnné hypodenzní ložisko 7 mm v S2 subkapsulárně - v. s. cysta. Intrahepatické žlučovody nerozšířeny. Žlučník nezvětšen, hypodenzního obsahu, stěna není rozšířena. Pankreas nezvětšen, bez ložiskových změn v parenchymu, pankreatický vývod nerozšířen. Slezina nezvětšena, bez ložiskových změn. Nadledviny nezvětšeny, bez expanse. Obě ledviny obvyklého uložení, tvaru a velikosti, bez dilatace dutého systému, bez ložisek v parenchymu. Močovody jsou štíhlé. Močový měchýř méně rozvinutý s cirkulárně silnější stěnou šíře do 9 mm. St. p. RAPE, bez přesvědčivých morfologických či metabolických známek lokální recidivy. Žaludek, duodenum a zobrazené kličky tenkého i tlustého střeva jsou orientačně přiměřeného průběhu a šíře. Bez volné tekutiny v dutině břišní a v malé pánvi.

Přetrvává metabolická i morfologická regrese předminule popisované Iymfadenopatie paraaortálně vlevo, podél obou společných ilik a pravé zevní iliky. Ostatní lymfatické uzliny v retroperitoneu, na mezenteriu, v pánvi a v tříslech taktéž nezvětšeny, bez zvýšené akumulace FCH.

Skelet: V porovnání s minulým vyšetřením dochází k výrazné metabolické i morfologické progresi ložiskového postižení skeletu - ložisek přibývá do množství i velikosti, navíc mají vesměs sklerotický ekvivalent v CT obraze jeví výrazně zvýšenou akumulaci FCH (SUV max kolem 18). Ložiska jsou přítomna v obratlích, v žebrech, v s sacrum, v kosti sedací vpravo, v levém proximálním femuru. Nemají Iytickou složku. Bez patologických fraktur

Závěr: St. p. RAPE a radiační léčbě a nyní ADT pro tumor prostaty, lůžko po prostatě bez viabilní nádorové tkáně. I nadále bez zjevné FCH avidní Iymfadenopatie. Progrese osteosklerotického ložiskového postižení skeletu.
Subj: Cítí se slušně. Má občasné pobolívání břicha od ozařování v roce 2014. Při fyzické zátěži ho někdy pobolívají kyčle, bez potřeby analgetiky, bez limitace, jinak bolesti skeletu nemá. Užívá Bonefos.

Ré: kastračně rezistentní metastatický karcinom prostaty
DOp.: U pacienta je indikována systémová paliativní léčba pro mCRPC. Splňuje indikace ARTA Xtandi v prechemoindikaci při mírné symptomatickém až asymptomatickém mCRPC.

Dne 12.6.2020 se dostaví ke kontrole, provedeme odběry B vč. PSA, poté vyžádáme cílenou léčbu.

Subj.: cítí se celkem dobře, bez větších potíží, vystrašený, chuť k jídlu dobrá, nehubne, bolesti nemá.
Obj.: hypersten. habit., KP komp., břicho palp. nebol., baz hjmet rez., DKK bez otoků, bez zn. aTEN, ECOG PS 0-1

Ré.: dle plánu indikace ARTA, vracíme se k ADT (degarelix - naposled v 4/2020), změna z bondronatu na denosumab, dnes OB+PSA+TESTO (hladina testosteronu může být nyní vyšší neboť byl vysazen degarelix, před tím dle dokumentace na této terapii dlouhodobě testosteron v kastrační hladině)

Dnes: Firmagon 1 amp. s.c. + XGeva s.c. Pacient se dostavil k aplikaci léčby. subj. bez potíží, obj. nález beze změn.

Jaký další léčebný postup byste doporučili?

Reakce: 3

Pacient neměl nadprůměrně dlouhou odpověď na hormonální léčbu, nicméně s ohledem na rozsah postižení a symptomatologi je indikace ARTA + denosumab v prechemo sekvenci adekvátní, samozřejmě pokračovat v LHRH. V další linii docetaxel

Souhlasím s paní docentkou, progrese kostního nálezu a růst PSA si vyžadují systémovou léčbu, respektive její úpravu. Tedy dále firmagon + doplnit ARTA, denosumab dále.

prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. 12. 7. 2020 13:48

Při pokračující ADT a denosumabu podat ARTA v prechemo indikaci, kritéria prakticky asymptomatického onemocnění včetně bolestivosti zřejmě splňuje.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 20. 7. 2020 10:21