Progredující metastatický kastračně rezistentní karcinom prostaty

23. 6. 2020 11:17

Jakou léčbu byste doporučili u 65letého muže s hlavní diagnózou C61? Jedná se o zhoubný novotvar předstojné žlázy - prostaty - Acinární adenokarcinom prostaty, GS8 (4+4), cT4N1M1, st.IV, generalizace do lymfatických uzlin a skeletu, PSA 22,96ug/l (biopsie 15.3.2018, UROL), progrese onemocnění ve skeletu, uzlinách, do jater a susp. plic v 9/2019 dle PET/CT (kastrační rezistence).

Ostatní diagnózy:
C180 ZN - slepé střevo - caecum - St.p. operaci střeva snad pro ca před cca 5 lety, adjuvantně asi Xeloda, disp., bližší info nemám k disp.

K102 Zánětlivá onemocnění čelistí: Osteonekroza MRONJ mandibuly ad 43, 44, II. st. (AAOMS 2014) a ad 18, I. st (AAOMS 2014), stav po extrakci zubů v těchto lokalizacích bez preventivních opatření 12/2020, Xgeva - 1. dávka 22/8/2019, poslední dávka 7/1/2020.

Bicalutamid +LHRH od 2018 do 8/2019 (biochem. progrese a nová ložiska dle PET/CT v 9/2019) - rozvoj kastračně rezistentního karcinomu, dále Eligard s.c.
Z511 Paliativní chemoterapie 4x Docetaxel v 10/2019-1/2020 (stop pro osteonekrozu čelisti, zhoršení stavu hybnosti DK sa bolestí).
Z510 Paliativní radioterapie obratlů L2 - L5, pánevních kostí a prox. části femuru vlevo 10 frakcemi á 3,0 Gy/fr. do tot. ref. D 30 Gy v 4-5/20.

Zhodnocení celkového zdravotního stavu: v dobrém celkovém stavu, pro parestezie po podávána chemoterapii chůze s dopomocí, jinak bez výrazných obtíží, PS dle WHO:1

Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:

4.6.2020

Krevní obraz: B--Le: 3,40 10^9/l B--Ery: 2,95 10^12/l B--Hb: 81 g/l B--HTK: 0,251 1 B--Obj ery.: 85 fl B--Hb ery: 27,4 pg B--Hb konc: 321 g/l B--Erytr.křivka: 24,0 % B--Trombo: 163 10^9/l B--MPV: 7,0 fl

Biochemie: P/S--Bilirubin : 9 umol/l P/S--AST: 1,72 ukat/l P/S--ALT: 0,15 ukat/l P/S--GGT: 3,38 ukat/l P/S--ALP: 9,03 ukat/l P/S--LD: 8,45 ukat/l P/S--Glukóza: 5,2 mmol/l P/S--Močovina: 4,3 mmol/l P/S--Kreatinin: 52 umol/l P/S--Kys. močová: 421 umol/l P/S--Sodík: 138 mmol/l P/S--Draslík: 5,0 mmol/l P/S--Chloridy: 100 mmol/l qS--Cl korig.: 101 mmol/l P/S--Vápník: 2,29 mmol/l P/S--Hořčik: 0,82 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 286 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 281 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 64,6 g/l P/S--Albumin: 37,6 g/l

Spec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 9,5 umol/l
Odhad glom.filtrace: qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 1,76 ml/s

7.1.2020 - 4.6.2020
Nádorové markery: S--PSA: 73,36 | 89,47 | 146,00 | 167,00 ug/l S--pro PSA: 753,1 | 653,0 ng/l. Hormony: S--TESTOST.: <0,4 | <0,4 nmol/l

Návštěva ambulance / ordinace 11.6.2020
Dostavil se ke kontrole. Recentně po palitivním ozáření L2-L5, pánve a femuru.

PET/CT s apl. 18F-fluorocholinu (FCH) 4.6.2020 KZM - PETCT
Indikace: CA prostaty, kontrolní vyš.
Nález: Zmnožené, FCH vysoce akumulující uzliny patrné v pánvi oboustranně v ilických traktech, v obou tříslech (více vpravo), jedna uzlina vlevo paraaortálně na úrovni dolního retroperitonea, uzliny vel. od 8 mm do 18 mm se zvýšenou akumulací FCH dále na krku vpravo ve skalenové oblasti, ve středním a předním mediastinu a v obou plicních hilech. Největší z uzlin v pr. polovině pánve vzájemně splývají, některé z uzlin jsou centrálně hypodenzní, zřejmě kolikvované, většina uzlin se však výrazně sytí podanou k.l. - jednotlivé uzliny vel. do 27x37 mm, SUV max. 13,1.

Játra dosahují v mdcl čáře délky 19,8 cm, jsou difuzně prostoupena vzájemně splývajícími ložisky metastáz, jednotlivá ložiska vel. kolem 42 mm - výrazná progrese nálezu proti min. vyš. Žlučník, žl. cesty, slezina, pankreas bez zřetelné patologie. V obou na nadledvinách nově vysoce FCH akumulující expanze vzhledu metastáz vel. až 42x32 mm, SUV max. 9,7. Ledviny se štíhlým dutým systémem, bez solidních ložisek, vlevo drobné parenchymové cysty, beze změny zůstává drobný konkrement v horní kalichové skupině levé ledviny. Prostata špatně přehledná, s drobnými okrsky zvýšené akumulace FCH, je spolu s močovým měchýřem stlačena extraossálně se do malé pánve propagujícími kostními metastázami, v jejich okolí prosáklé, rozšířené svalové skupiny. Moč. měchýř s malou náplní, stěna rozšířená s maximem dorzobazálně vpravo, kde je ve stěně podezření na denznější uzel vel. 18x14 mm, bazálně m.m. splývá s prostatou. Dutina břišní bez volné tekutiny. Lymfedem okrajově zachycené PDK.

V premolárové oblasti vpravo oddělený kostní sekvestr délky 23 mm, šíře 7 mm. Mnohočetné metastázy ve skeletu ve všech zachycených kostech s vysokou akumulací FCH až do úrovně SUV max. 13,5, některé metastázy se šíří extraossálně do přilehlých měkkých tkání, současné vysoce akumulující metastázy ve své většině nebyly dříve patrné, jsou smíšeného charakteru s převahou osteosklerozy, původní metastázy s částečným poklesem akumulace FCH. Metastázy na úrovni sacra zasahují do sakrálních foramin a kanalis sakralis. Patol. fr. obratl. těla Th5 - obratl. tělo sníženo o cca 1/3 původní výše, bez výraznějšího posunu do kanálu páteřního.

Pleurální výpotek vpravo š. do 10 mm s kompresí přilehlého plicního parenchymu. Levá pleurální dutina a perikard bez výpotku. V plicích rozsev metastatických ložisek do vel. 10 mm - proti min. vyš. progrese nálezu.

Závěr: Rozsáhlá generalizace CA prostaty s mnohočetnými metastázami v plicích, v játrech, v uzlinách nad i pod úrovní bránice, ve skeletu, metastázy v obou nadledvinách. Ve srovnání s min. vyš. došlo k masivní metachronní kostní disseminaci, kdy v původních kostních metastázách došlo vlivem léčby k částečnému poklesu akumulace FCH. Progresivní onemocnění dle RECIST kriterií.

Výška 182 cm, hmotnost 79 kg, BMI 23,8 kg/m2, BSA 2,002 m2,
Subj.: Cítí se slabý a unavený. Pozoruje mírné zlepšení lymfedému PDK poslední asi 4 dny. Má občasné náhlé potíže s nevolností s následným vomitem. Užívá Torecan tbl s dobrým efektem.
Pro parestezie chodidel po CHT chůze se 2 franc.holemi. Bez klidové dušnosti, zadýchá se jen při zátěži. Po ozáření došlo ke zmírnění bolestí levé kyčle. Chuť k jídlu celkem má, za měsíc ubyl asi 4 kg.
Obj.: Normostenické konst., eupnoe, KP kompenz., bledý kolorit, chůze nejistá, o 2 franc.holích. PDK s lymfedémem akrálně. PS dle WHO:1.
Ré: grafická a biochemická progrese mCRPC.


Jaký další postup byste doporučili?

Reakce: 2

Pacient s agresivním a progredujícím karcinomem prostaty ve stádiu kastrační resistence. Klíčová je v této fázi systémová léčba dle rozhodnutí onkologa, zřejmě ARTA preparáty.

prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. 24. 6. 2020 00:48

Jde o rychle a masivně progredující karcinom prostaty, s mnohočetnými viscerálními i kostními metastázami. Pacient má zvýšené JT , je anemický, trpí nevolnostmi i bolestmi. Má osteonekrózu čelisti. Není popsán jeho PS. Systémová léčba je léčbou volby a zmiňovaná ARTA jsou možností v případě, že pacienta neohrožuje viscerální krize, jinak je na místě 2. linie chemoterapie s Kabazitaxelem.