Renální karcinom onkocytického vzhledu s metastázami do jater

14. 9. 2018 08:36

St. p. neferektomii l. sin. pro renální karcinom onkocytického vzhledu u 60letého pacienta, pT1a N0 M0, G2. Ložiskový proces jater dle zobrazovacích metod 4–8/2016. Léčba I. linie Sutent od 11/2016 do 4/2018, kdy ukončena pro PD.
Ostatní diagnózy: Melanoma in situ trupu, st. p. excizi melanoma in situ v levém bedru – disp. na Kožní klinice FN Plzeň r. 2009. Arteriální hypertenze, hyperlipidémie, hyperurikémie.
Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba (včetně zhodnocení její účinnosti a popisu příp. komplikací): Pacient léčen 2 roky v první linii sunitinibem, nyní s progresí onemocnění, dobrý efekt TKI. Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): WHO 1, bez známek CNS meta.
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
Posouzení efektu terapie (od 11/2016): Vzhledem k vymizení jaterních metastáz po zahájení léčby a jejich opětovnému objevení na PET/CT a dalším CT se jedná o progresi onemocnění dle RECIST (nová léze).
CT hrudníku a břicha:
Provedeno s kontrastní látkou i.v., břicho dvoufázově. V pravé plíci v dolním laloku jsou ve srovnání s min. PET/CT z 12/2017 stacionární drobné uzlíky do vel. 5 mm, rovněž v levém dolním laloku stacionární drobný uzlík vel. 4 mm. Beze změny je i v.s. adheze vpravo při malém interlobiu. Bez čerstvých ložisek. Minule popisovaný embolus v segmentální větvi plicnice pro pravý dolní lalok není dnes jednoznačně patrný. Pleur. dutiny a perikard bez výpotku. Mediastinum, plicní hily a axily bez zvětšených uzlin. V játrech je několik drobných hyperdenzních ložisek o max. vel. 17 mm, lehce se zvětšila, menší z ložisek jsou dnes výraznější, bez patrných čerstvých ložisek. V levém jaterním laloku vícečetné cysty ve shodě s min. vyš. Stav po levostranné nefrektomii, bez zn. lokální recidivy. V pravé ledvině stacionární cysta v horní třetině ledviny, bez solidních ložisek, bez městnání. Pravá nadledvina štíhlá, v levé nadledvině je stacionární hypodenzní ložisko vel. 12 mm. Žlučník, žluč. cesty, pankreas, slezina a moč. měchýř bez patol. změn. Střevní kličky bez hrubé patologie. Dutina břišní bez volné tekutiny. Retroperitoneum, mezenterium a pánev bez zvětšených uzlin. Skelet bez patol. ložisek. Spondylodegenerativní změny, m. Scheuermann.
Závěr: Stav po levostranné nefrektomii, bez zn. lokální recidivy. Lehce se zvětšily denzní metastázy v játrech. Stacionární ložisko v levé nadledvině. Nález na plicích je bez podstatné změny.
Dotaz:
Nyní progrese na první linii TKI po 2 letech. Jaký postup byste doporučili?

Reakce: 2

Vzhledem k histologii nelze indikovat nivolumab, který má úhradu jen pro konvenční světlobuněčný renální karcinom - bylo by nutné druhé čtení, termín "karcinom onkocytického vzhledu" je neobvyklý. Vzhledem k odpovědi na 1. linii TKI a pomalé progresi asi jde opravdu o metastázy renálního karcinomu a nikoli melanomu operovaného v roce 2009. Doporučila bych druhou linii TKI - axitinib nebo cabozantinib

Z pohledu urologa jsou možnosti operační léčby vyčerpány, mnohočetná plicní a jaterní ložiska (s potenciálním dalším ložiskem v nadledvině) takovou strategii vylučují. Pozitivem je dobrý celkový stav pacienta i absence CNS nálezu. Další doporučením bude systémová léčba dle indikace klinického onkologa.

prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. 16. 9. 2018 12:18