Centralizace onkologické péče a vybudování sítě komplexních onkologických center (KOC) byly podle prof. MUDr. Igora Kisse, Ph.D., MBA, předsedy výboru České onkologické společnosti (ČOS), správným krokem. S rostoucím počtem pacientů se však kapacity KOC dostávají pod stále větší tlak a současný systém potřebuje také dobře fungující regionální onkologická centra (ROC). Dosavadní zkušenosti s delegováním centrové léčby ukázaly, že tento model může fungovat bezpečně.

Jeho další rozvoj však vyžaduje zapojení všech zdravotních pojišťoven, jasné vymezení odpovědnosti KOC a ROC, odpovídající personální zajištění a podporu vzdělávání. „KOC potřebuje ROC, potřebuje pečovat o svou regionální onkologickou skupinu a čím víc se o ni bude starat, tím větší benefit z toho budou mít všichni,“ shrnul prof. Kiss.

Centralizace byla správná, nyní je třeba dobře organizovat celý region

Prof. Kiss v úvodu ocenil vznik platformy, na níž mohou o organizaci onkologické péče společně diskutovat zástupci komplexních i regionálních pracovišť. Jednání se zdravotními pojišťovnami probíhají také na Fóru onkologů a stanoviska plátců jsou veřejně dostupná prostřednictvím odborné společnosti. Setkání se zástupci regionální onkologie však podle něj umožňuje širší diskusi nad praktickými problémy.

Samotnou centralizaci a vybudování sítě KOC považuje za „velmi správné a velmi dobré rozhodnutí“. V letošním roce navíc proběhla další reakreditace komplexních onkologických center. Součástí příslušného věstníku se stal také dokument věnovaný organizaci a kvalitě onkologické péče, do něhož se na základě diskuse ČOS s Ministerstvem zdravotnictví podařilo začlenit koordinátora onkologické péče a současně vymezit roli vedoucího KOC jako organizátora onkologické péče v daném regionu.

Prof. Kiss však tento posun označil pouze za „poloviční vítězství“. Možnost organizovat péči totiž není doprovázena odpovídajícími pravomocemi. Na příkladu jižní Moravy připomněl, jak složité může být sladit sedm zdravotních pojišťoven a různé typy poskytovatelů ‑ městské, krajské, vojenské i fakultní nemocnice ‑ do jednoho funkčního systému.

Decentralizace nesmí vést k oslabení regionálních nemocnic

Přes složitost celého procesu hodnotí prof. Kiss spolupráci na jižní Moravě pozitivně. Během Brněnských onkologických dnů se uskutečnilo první rozšířené jednání rady regionální onkologické skupiny, jehož se účastnili zástupci chirurgických oborů, krajských, městských i fakultních nemocnic včetně jejich vedení. Jedním z témat bylo, jak současnou výzvu k decentralizaci uchopit, aby regionální chirurgická a onkologická pracoviště zůstala odborně atraktivní a okresní nemocnice o tyto odbornosti nepřicházely.

„Ty diskuse jsou velmi náročné,“ připustil prof. Kiss. Smyslem decentralizace podle něj nemůže být pouhé přesouvání jednotlivých výkonů nebo léčiv. Je třeba současně zachovat prostředí regionálních nemocnic jako odborně atraktivní pro lékaře a zajistit, aby v nich zůstala potřebná erudice jednotlivých odborností.

Pilotní projekt ukázal, že delegování léčby může fungovat

Pilotní projekt delegování onkologické péče spustila Česká onkologická společnost ještě za vedení doc. Jany Prausové, která podepisovala první dohodu se zdravotními pojišťovnami. Projekt již bylo možné vyhodnotit a jeho výsledky lze podle prof. Kisse interpretovat z různých úhlů.

Za negativum považuje skutečnost, že se nezapojily všechny zdravotní pojišťovny. Na druhé straně se ukázalo, že systém je možné financovat a že spolupráce mezi KOC a ROC funguje. „Neděla se žádná zvěrstva, pacienti neumírali, ta spolupráce fungovala,“ komentoval s nadsázkou zkušenosti z pilotního projektu.

Za důležité považuje také to, že regionálním centrům nebylo nic vnucováno. Pokud se určité ROC dlouhodobě věnovalo například jen dvěma diagnózám, nebylo nuceno nasmlouvat celé spektrum delegované péče a začít nově léčit onemocnění, s nimiž dosud nemělo zkušenosti. Možnost ROC zvolit si rozsah péče, který odpovídá jeho zaměření a zkušenostem, považuje prof. Kiss za jednu ze silných stránek nastaveného modelu. Jednotlivá pracoviště se významně liší kvalitou i personálním zajištěním.

Spektrum delegovaných léčiv se může dále rozšiřovat

V průběhu pilotního projektu se podařilo zvýšit počet léčivých přípravků určených k delegování, i když ne všechny návrhy postoupily do dalšího kola. Výbor ČOS se podle prof. Kisse dohodl, že bude v této práci pokračovat. Podněty k novým léčivům, o jejichž delegování by měla odborná společnost diskutovat, mohou být zasílány výboru ČOS k dalšímu projednání.

Určitou hranici však v současnosti představuje imunoterapie. Poslední jednání výboru podle prof. Kisse dospělo k závěru, že imunoterapie má zatím zůstat v komplexních onkologických centrech, především s ohledem na její toxicitu a management nežádoucích účinků. Za důležitější krok považuje zajistit, aby ROC měla u všech zdravotních pojišťoven dostupné ostatní léčivé přípravky, které již k delegování vhodné jsou.

Rozšíření sítě musí respektovat kvalitu a personální možnosti pracovišť

Významným posunem může být také rozšíření spektra pracovišť, která budou moci poskytovat delegovanou péči, tedy o regionální onkologická ambulantní centra. VZP podle prof. Kisse předložila návrh, který výbor ČOS projednal a podpořil. Zásadní podmínkou však má být úzká spolupráce regionálního pracoviště s příslušným KOC a potřebná podpora odborné společnosti.

Důvodem je značná nerovnoměrnost současné sítě ROC. Jednotlivá pracoviště se významně liší personálním zajištěním, zkušenostmi i rozsahem poskytované péče. Právě nejbližší komplexní onkologické centrum by podle prof. Kisse mělo být schopno posoudit, zda má konkrétní regionální pracoviště pro poskytování delegované péče odpovídající podmínky. Záměrně přitom zdůraznil slovo nejbližší. „Nebudeme akceptovat garanci KOC 250 kilometrů daleko od ROC,“ uvedl. V minulosti totiž podle něj nastaly situace, kdy regionální pracoviště po aplikaci imunoterapie řešilo závažnou toxicitu a hledalo pražské pracoviště, které by komplikovaného pacienta převzalo, aniž by bylo předem jednoznačně stanoveno, kdo za řešení komplikací odpovídá.

S delegovanou péčí musí být spojena jasná odpovědnost

Právě jasné vymezení kompetencí a odpovědnosti má být jedním z hlavních principů dalšího rozvoje delegované péče. Nestačí rozhodnout, který léčivý přípravek lze podat v ROC. Současně musí být předem určeno, jaká je vazba regionálního pracoviště na KOC a kdo převezme pacienta v případě komplikací.

Situace jednotlivých ROC se přitom významně liší i personálně. Na jižní Moravě je podle prof. Kisse výhodou, že do řady regionálních pracovišť pravidelně dojíždějí lékaři z komplexního centra. V takové situaci vzniká logická otázka, proč by tentýž lékař nemohl centrovou léčbu podávat na svém mateřském pracovišti, ale nikoli při práci v regionálním centru.

Bez personální podpory mohou některá regionální pracoviště zaniknout

Dojíždění lékařů z KOC do regionů však není jen otázkou rozšiřování dostupnosti centrové léčby. V některých okresních nemocnicích odešli místní onkologové do důchodu a bez personální pomoci z KOC by tam onkologické pracoviště mohlo zaniknout. Lékaři z KOC proto dojíždějí například do Vyškova a dalších regionálních zařízení. Pro KOC to představuje značnou personální zátěž, současně však vzniká motivace aktivně se podílet na vzdělávání nové generace regionálních onkologů.

Prof. Kiss uvedl konkrétní příklad lékařky, která po interním kmeni absolvovala část specializační přípravy v KOC a část v regionálním pracovišti v Kyjově. Po atestaci zde nastoupila na plný úvazek, jeden den v týdnu však nadále působí na klinice komplexního centra. Díky tomu zůstává v kontaktu s mateřským pracovištěm, účastní se jeho projektů a má možnost pracovat také s centrovou léčbou. Pacienty z regionu zároveň prezentuje na mezioborové indikační komisi.

„Myslím si, že je to naprosto ideální model. Neříkám, že je všude použitelný,“ zhodnotil prof. Kiss. Tento způsob propojení podle něj umožňuje současně posílit personální stabilitu regionu, zachovat odbornou vazbu lékaře na KOC a podporovat kontinuální vzdělávání.

Také KOC potřebují část péče přesunout do regionů

Centralizace onkologické péče vedla k výraznému nárůstu počtu pacientů v komplexních onkologických centrech a jejich kapacity se postupně dostávají na hranici možností. Narůstá počet CT vyšetření i endoskopických výkonů, a právě proto je spolupráce s regionálními onkologickými centry výhodná také pro samotná KOC. Již nyní například řadu kontrolních CT vyšetření v rámci dispenzarizace pacientů zajišťují regionální centra.

Do budoucna bude nutné obdobným způsobem přesunout do regionů také část onkologické péče. Komplexní onkologická centra totiž mají i další úkoly, mimo jiné dispenzarizaci pacientů s hereditárními nádorovými syndromy a péči v oblasti sekundární a terciární prevence. Nároky na jejich diagnostické i léčebné kapacity tak zůstávají vysoké.

Další rozvoj regionální onkologie proto prof. Kiss nevnímá jako protiklad centralizace, ale jako její nezbytné doplnění. „KOC potřebuje ROC, potřebuje pečovat o svou regionální onkologickou skupinu a čím víc se o ni bude starat, tím větší benefit z toho budou mít naprosto všichni,“ uzavřel.

Zdroj: www.euni.cz