Autor: MUDr. Vlasta Raušová

Hepatocelulární karcinom (HCC) představuje třetí nejčastější příčinu úmrtí na nádorová onemocnění a jeho incidence celosvětově stoupá. Incidence je často závislá na geografickém i etnickém výskytu, často velmi rozdílně, i na jednotlivých zemích. 

HCC je u mužů pátým nejčastěji dia­gnostikovaným onkologickým onemocněním na světě a druhou hlavní příčinou úmrtí na rakovinu, zatímco u žen to je sedmé nejčastěji dia­gnostikované nádorové onemocněné a šestá příčina úmrtí na rakovinu. 

U hepatocelulárního karcinomu se lokální metody léčby (ablace či embolizace) uplatňují u inoperabilních nálezů nebo v případech, kdy není operace možná (komorbidity, odmítnutí operace ze strany pacienta). Řadí se sem radiofrekvenční ablace, kryoablace, perkutánní alkoholizace, mikrovlnná terapie, transarteriální embolizace, chemoembolizace nebo radioembolizace. Jednou z možností lokální léčby je také extrakraniální stereotaktická radioterapie (SBRT), která je indikována jako alternativa ke všem výše uvedeným ablačním metodám v případě jejich nedostatečného efektu či kontraindikaci. Nejčastěji je SBRT indikována u pacientů s dobrými jaterními funkcemi (Child-Pugh A a B), s dostatečným objemem zdravého jaterního parenchymu a při dodržení všech dávkových limitů v rizikových orgánech. 

Extrakraniální stereotaktická radioterapie (stereotactic body radiotherapy) je způsob léčby lokalizovaných nádorových lézí aplikací vysokých dávek ionizujícího záření v malém počtu frakcí pomocí speciálně vybavených lineárních urychlovačů a s využitím moderních imobilizačních pomůcek a zobrazovacích metod. Jde o speciální techniky moderní radioterapie. SBRT je velmi dobře tolerovaná, neinvazivní, krátkodobá léčba, která nevyžaduje hospitalizaci ani žádnou složitou speciální přípravu. Oproti standardním radioterapeutickým technikám umožňuje díky své přesnosti aplikovat výrazně vyšší dávky záření. Dodržením dávkových limitů klesá riziko poškození zdravých tkání a orgánů v okolí ozářeného objemu na minimum. Principem SBRT je aplikace ablativní dávky záření, která způsobí nekrózu ozářeného ložiska. Jako ablativní metoda nabízí neinvazivní alternativu k chirurgické resekci či radiofrekvenční ablaci.

Účinnost a bezpečnost kombinace SBRT a imunoterapie (SBRT-IO) oproti SBRT samotné (SBRT-alone) u pacientů s neresekovatelným hepatocelulárním karcinomem hodnotila studie, která byla recentně publikována v časopise Liver Cancer.

Do této retrospektivní studie bylo zařazeno 100 pacientů s nemetastatickým, neresekabilním HCC, kteří měli maximálně 3 nádorové uzliny a Child-Pughovo skóre jaterní funkce A5 až B7. Střední velikost nádoru byla 7,3 cm (rozmezí 2,6–18 cm). U 25 (25 %) pacientů došlo k cévní invazi.

SBRT-alone dostalo 70 pacientů a SBRT-IO podstoupilo 30 pacientů. Hodnotilo se celkové přežití, doba do progrese, celková míra odpovědi a toxicita. Potenciální zavádějící faktory byly upraveny pomocí metody propensity score matching.

Výsledky

·       Před aplikací metody propensity score matching byla míra jednoletého a tříletého celkového přežití 89,9 % a 59,8 % ve skupině SBRT-IO a 75,7 % a 42,3 % ve skupině SBRT-alone (p = 0,039). 
 
·       Po aplikaci metody propensity score matching (1:2) bylo vybráno 25 a 50 pacientů ze skupiny SBRT-IO a SBRT-alone. Míra jednoletého a tříletého celkového přežití byla 92,0 % a 63,9 % ve skupině SBRT-IO a 74,0 % a 43,3 % ve skupině SBRT-alone (p = 0,034). 
 
·       Míra jednoleté a tříleté doby do progrese byla lepší ve skupině SBRT-IO (jednoletá: 68,9 % vs. 58,9 % a tříletá: 61,3 % vs. 32,5 %, p = 0,057). 
 
·       88 % celková míra odpovědi (CR: 56 %, PR: 22 %) ve skupině SBRT-IO byla významně lepší než 50 % celková míra odpovědi (CR: 20 %, PR: 30 %) ve skupině SBRT-alone (p = 0,006). 
 
·       U tří pacientů (12 %) došlo k rozvoji imunitních nežádoucích účinků léčby ≥ 3. stupně, které vedly k trvalému přerušení léčby.

Závěr

SBRT se ukázala jako slibná lokální léčebná modalita HCC. Studie prokázaly účinnost a bezpečnost SBRT jako definitivní léčby v časném stadiu HCC. Důkazy také ukázaly proveditelnost SBRT u neresekabilního HCC s multifokálním onemocněním, velkým tumorem nebo makrovaskulární invazí. Několik retrospektivních nebo prospektivních dat ukázalo slibnou míru lokální kontroly. Vážným problémem při použití SBRT k léčbě této populace pacientů však zůstává metastázování mimo pole. U pacientů se často rozvine intrahepatální nebo vzdálená diseminace, i když záření může odstranit nádor a nádorové tromby. U neresekabilního HCC je proto racionální kombinovat SBRT se systémovou terapií.
Preklinická data ukázala, že SBRT by mohla modulovat mikroprostředí nádoru, aktivovat imunitní systém a pracovat synergicky s check-point inhibitory. Nové studie prokazují slibnou účinnost a zvládnutelný bezpečnostní profil SBRT-IO. 
Autoři této studie provedli pilotní studie, které ukázaly, že přidání anti-PD-1 terapie k SBRT poskytuje trvalou kontrolu mimo radiační pole s mírou kompletní odpovědi 50 %. Studie fáze II, kterou provedli, prokázala příznivé výsledky přežití u pacientů s neresekabilním HCC léčených novou kombinací transarteriální chemoembolizace, SBRT a následně anti-PD-L1 protilátkou. 
Zatímco SBRT-IO je slibnou léčebnou modalitou, dosud neexistovala žádná srovnávací studie, která by zhodnotila přínosy přidání imunoterapie k SBRT.

Výsledky této studie, zaměřené na srovnání SBRT-IO a SBRT-alone, ukazují na lepší celkové přežití u kombinace SBRT s imunoterapií, a to se zvládnutelnou toxicitou.

^{Reference: Chi Leung Chiang et al., Survival Outcome Analysis of Stereotactic Body Radiotherapy and Immunotherapy (SBRT-IO) versus SBRT-Alone in Unresectable Hepatocellular Carcinoma, Liver Cancer 1–12, October 01 2023, https://doi.org/10.1159/000533425}