64letá nemocná, adenoca v levém dolním plicním laloku

19. 8. 2020 17:00

64letá nemocná, dg. 05/2012, adenoca v levém dolním plicním laloku, meta do mozku, meta do
lopatky vlevo, pozitivní mutace EGFR na exonu 19, T2 N1 M1, st. IV. Nemocná byla léčena 4 roky
erlotinibem plus denosumabem, nejlepší odpovědí byla parciální remise. 05/2016 byla přítomna
progrese v CNS, ozářená SRT, stejně tak progrese lokální, s následným paliativním ozářením. Dále
byla nemoc pouze sledována. Další progrese 04/2018, byla indikována chemoterapie ve složení
pemetrexed, cis/karboplatina, 4 cykly, s následnou maintenance léčbou pemetrexedem, 13 dávek.
V 06/2019 se objevily meta v hepar, nová ložiska ve skeletu a léze v nadledvině. Byla indikována
cílená biopsie m.j. s cílem prokázat eventuální přítomnost mutace T790, bohužel se biopticky
nepodařilo metastatickou lézi zastihnout. S ohledem na předpoklad relapsu EGFR řízeného
nádorového onemocnění se do III. linie indikoval opět erlotinib, po selhání chemoterapie. K další
progresi dochází po 10 měsících léčby erlotinibem, v 05/2020, a je indikována monochemoterapie
docetaxelem (podány dva cykly 07-08/2020), s rychlou lokální i systémovou progresí. Plicní léze i jiné
meta nejsou dosažitelné punkcí, pouze meta v hepar, která je ale dle zobrazovacích metod z většiny
nekrotická. Byla odebrána tekutá biopsie, která prokazuje nádorovou DNA s mutací p53, bez průkazu
senzitivní mutace EGFR či mutace T790. Nemocná je celých 8 let!!! od diagnózy NSCLC st. IV ve
velmi dobrém klinickém stavu, aktivní, zvládá lehkou práci, má zájem o další onkologickou terapii.
Otázkou je, jak postupovat dále. Indikovali byste imunoterapii (atezolizumab?), s tím, že t.č. byly
senzitivní mutace tekutou biopsií vyloučeny? Jaký jiný postup byste navrhovali?

Reakce: 2

Atezolizumab je dobrý nápad, ale bylo by nutné požádat o souhlas revizního lékaře, protože v úhradových omezeních SÚKL stále stojí: g) u pacienta neprokázány aktivační mutace EGFR ani přítomnost anaplastické lymfomové kinázy (ALK). Další možností je již jen vinorelbin - standardně nebo p.o. metronomicky

Také souhlasím s tím, že atezolizumab by mohl být u pacientky přínosný. Zkusili jste se domluvit s radiodiagnostiky, zda by přece jen v určité oblasti nebyla léze v hepar na periférii bez nekrózy a tudíž punktovatelná? Pokud budou mutace vyloučeny i v bioptované tkáni, je předpoklad, že se v čase tumor geneticky změnil a již neobsahuje buňky, které původně řídící mutaci EGFR nesly.