"Adjuvantní" chemoterapie po resekci jaterní meta

13. 10. 2021 14:57

Prosím o doporučení dalšího postupu u pac. po resekci jaterní meta kolorektálního ca ("adjuvantní" chemoth? schema?)
Děkuji

56 letý pac. vysokoškolsky vzdělaný, v celkově dobré kondici, OA hypertenze, úzkostná porucha, st.p. TE, komplik. fraktura předloktí LHK, diabetes melitus na dietě **** poněkud obtížnější komunikace

Onkologická speciální: C20. Adenokarcinom recta (RS přechodu) cca 13 cm od anu délky 10cm, dle op. protokolu tumor nad promontoriem, vyplňuje vchod do m.p., st.p. resekci sec Hartmann v 9/20 *** st.p. adjuvantní chemoth.11/20-4/21 **** meta do jater 8/21 *** st.p. segmentektomii jater ve FN Motol
TNM: původní klasifikace - pT3 pN2a (4/27 + sat. ložisko) M0, L1, Pn0, V0, R0, G2, III.B stadium ***** pM1a - meta jater
Histologie: invazinví adenoca pror. do pararect. a subserozní tkáně. Vyš. 27 LU ve 4 LU je zastižena meta dtto, dále zastiženo 1 satelitní lož.
9/21 - metastáza nízce diferencovaného adenokarcinomu do jater (vel 75x55x50 mm). Meta původ z dříve diagnostikovaného nádoru tl. střeva je možný

Dosavadní léčba:
14.9.2020, FN Motol - resekce recta sec Hartmann /plán. napojení/
od 13.11.2020 do 8.4.2021, RTO Cheb - st.p. X. cyklech adjuvantní chemoterapie FOLFOX4
9/21 - FN motol - resekce V-.segmentu jater

Provedená zobrazovací a klinická vyšetření:
Onkomarkery: 9/2020 CEA 2,27, CA 19,9 1,8
2/21- CEA i ca 19-9 - v normě
5/21 , 8/21 i 10/21 - vždy CEA a ca 19-9 - v normě

08/2020 Kolonoskopie: stenozující exulcerovaný tumor od 13cm, délky cca 10cm, do céka při špatné přípravě bez jiné patologie.
25.8.2020 CT břicha a pánve:
zá- lok. pokročilý stenotický TU RS oblasti s reg. lymfadenopatií
RTG plic předop. neg.
3.2.2021 UZ břicha a MP, Cheb: aorta normálního kalibru, hlava a tělo pankreatu přim. echostruktury, bez ložisek, Wirsung nedilatovaný, kauda nepřehledná, játra nezvětšena, vysoké echogenity, bez zřetelných ložisek, intra a extrahepatální žlučové cesty nerozšířené, žlučník má nezesílenou stěnu, lumen bez zřetelných ech, ledviny norm. velikosti, kortex norm. šíře, bez zřetelných patol. ložisek, duté systémy bilat. nerozšířené, slezina norm. velikosti a echogenity, bez zřetelných ložisek
MM má stěnu normální šíře, lumen bez ech, dutina břišní bez zřetelné volné tekutiny
zá - dif. hepatopatie, jinak játra bez patol. ložisek
8/21 - CT B+p - CT břicha a MP po apl. 95ml k.l.Iomeron 350 i.v. v portální fázi
Játra normální velikosti, nižšího sycení, v S5-6 je hypodenzní ložisko se sytícím se jemným lemem vel. lož. 56x37x35mm, méně výrazné podobné susp. meta ložisko i v S6 při dorzální polše dx laloku jater vel. asi 36mm v průměru.
zá: st.p.Hartmann operaci Ca rektosigmatu, sigmoideostomie s parastomální herniací omenta , zn. meta generalizace do jater, zn. difuzní steatozy jater
9/21- PET/CT - Závěr: Vysoce metablolicky aktivní metastáza v dolním polu pr. laloku jater. Fokus promítající se do kličky jejuna nemá jednoznačná charakter, dopor. sledovat. V ostatním rozsahu vyšetření nejsou známky FDG akumulující viabilní neoplazie.

Reakce: 2

Pacient dokončil adjuvantní chemoterapii pro CRC stadia IIIB 10 cyklů FOLFOX v dubnu 2021. K relapsu v játrech došlo časně, do 4 měsíců. Podle CT a pak PET/CT byla ložiska lokalizována do pravého jaterního laloku a byla provedena jejich radikální resekce. Podle histol. šlo nakonec o velkou solitární metastázu. Není sekretor markerů. Podle všeho je nyní pacient po resekci v kompletní remisi. Doporučil bych sledování, možnosti adjuvance jsou předchozí léčbou vyčerpány. Vhodné je doplnit vyšetření všech prediktorů z jaterní metastázy (RAS, BRAF, MMR, NTRK). Riziko dalšího relapsu a následné potřeby systémové terapie je vysoké.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 18. 10. 2021 17:08

S ohledem na velikost došlo k rozvoji jaterní meta (naštěstí solitární a radikálně odstraněná) jistě v průběhu adjuvantní CHT. Jelikož jakákoliv další léčba - nyní "adjuvantní" či výhledově nejspíše paliativní bude opět založena na režimu s fluoropyrimidinem, tedy opět s očekávatelným omezeným efektem, t.č. bych pacienta je sledoval a spíše si ji ponechal na dobu, kdy bude jednoznačně zapotřebí. Dovyšetření stran posouzení možností cílené léčby či imunoterapie je jistě žádoucí.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 28. 10. 2021 10:21