Je opodstatnená paliatívna CHT u renálneho karcinomu po zlyhaní viacerých línií bioterapie?

24. 3. 2020 23:20

62 r. pacient, s nezávažnou komorbiditou (art. hypertenzia), normostenický habitus.
Prim. dg.: Ca renis l. dx. T2bN0M0
st. p. op. 6/2013: Nefrektómia Histol. svetlobunkový ca G2,

12/2015 relaps ochorenia - MTS ad pulm. Indikovaná 1. línia liečby Pazopanib.
08/2016 CT progresia nálezu v pľúcach: zmena syst. th. 2. línia Everolimus
09/2017 progresia - novozistené mts v CNS + progresia v pľúcach (v korelácii s CT 3/2017, ... mediastinálna a hilováLAP v progresii veľkosti, MTS ad pulmonum v miernej progresii veľkosti a počtu. V obl hlavy susp. TU. dif. dg. mts).
10/2017 Paliatívna RAT na CNS - s efektom ústup neurol. sympt + MR regresia nálezu. (odvtedy nález v CNS stabilizovaný až do 11/2019 - pravidelné MR kontroly polročne)

21.12.2017 3. línia syst. th. - Sorafenib.
19.2:2018: CT stabilizácia mts ložísk v pľúcach, Meidastinálna hilová LAP bez podstatnej dynamiky, infiltrácia pleury v porgresii + objemný fluidothorax vpravo s dysatelektázou pľ. parenchýmu. V obl hlavy a chvosta pankreasu dve lézie v progresii, dif. dg. mts. dulitcitný Tu. (biopsiu sme neindikovali), ponechaný v liečbe Sorafenib.
4.4.2018 CT - s nálezom podstatnej regresie fluidothoraxu, ale aj progresia pleurálnej heterogénnej mts vpravo - 6x3 cm - indikovaná lok. RT. na pleur. infiltrát + ponechanie sorafenibu v liečbe. do 12/2018
05/2018 - st. p. paliat. RAT - 18 MV X 3PT na obl pleurálneho infiltrátu l. dx. 5x 4,0 Gy, TD 20,0 evk. 28 Gy.)

14.12.2018 - progresia CT pľ. nál. (+ elevácia Ca 125 - v.s. na podklade infiltr.pleury). 4.2.2019: 4. línia - Suniitinib. - ukonč. 06/2019 pre progresiu. (efekt PD)

10.5:2019: progresia CT v porovn. s CT z 12/2018,
Pri stacionárnych hodnotách (v medziach normy) CGA (v minulosti aj výrazne pozit), pozitívnych OM Cy-21, NSE pretrvávajúe pochybnosti o ovent. duplict Tu (na CT peribronchiálny infiltrát) - indikované vyš. BSC + TBB zo strednéh lob bronchu l. dx - histol - susp. mts svetbolunkového ca)

7/2019 - plánovaná liečba Nivolumabom - liek registrovaný nekategorizovaný na Slovensku - úhrada liečby poisťovňou neschválená.

9/2019 - pac. zaradený do štúdiového protoku - liečba Pamiparibom - od 3.9.2019 do 7.11.2019 - efekt th. stabilzácia extrakraniálne, progresia mts v CNS.

CT vyšetrenie hrudn. abd. a panvy 29.10.2019: RECIST - stabilzovaný stav.;
MR mozgu 4.11:2019: v postkontrastom zobr. sýtiace sa prstencovité lézie centr. s nekrozou - P lsin. 11 mm, predtým 7 mm. F l. dx obodbné ložisko 10mmpredtým 7 mm, s okolitým edémom. Dve novo diferencované mts lézie supratentorialne bilat. (3mm a 4 mm dif. dg. area chorn. hemoragie ... dľa RECST - progresia.
RT konzil. vyš. 15.11:2019 - 2. séria RT. nebola indikovaná.

Klinicky zhoršenie výkonostného stavu, dráždivý kašeľ, námahová dýchavica.
12/2019 symptomat. roborujúca th. - pridané kortikoidy, Megestrol Acetát - len prechodne, ukončený pre subj. intoleranciu, (pac. popri tom pristúpil aj k užívaniu alternatívnych podporných výživových doplnkov) +
od 3.1:2020 pokus o retreatment Sorafenibom, pre celkovú slabosť v redukovanej dávke o 25-50%. V 02-03 registrujeme klinický benefit v zmysle lepšej výkonnosti ústupu kašľa, ústup dýchavice. Neurologickú symptomatologiu pac. nemal evidentnú. Pac. má v liečbe proflakticky fraxiparine.

8.3.2020 -CT progresia - zvýraznenie infiltratívnych zmien na pľúcach, mediastinálnej LAP, bez progresie fluidothoraxu. Výkonostný stav PS cca 80%. Symptomatologia z apsektu centrálnych mts nie je v popredí.

Prosím o radu či je v indikácii renálneho karcinomu po vyčerpaní možností biol. liečby opodstatnená vysokopaliat. chemoterapia (Gem?), prípadne niektorý z metronomických režimov. Ďakujem

Reakce: 4

Paliativní chemoterapii bych neindikoval. Nemůžeme od ní u RCC očekávat významný efekt, Pacienta navíc v aktuální epidemiologické situaci vystavíme riziku imunosuprese se všemi důsledky.

MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
MUDr. Radek Lakomý, Ph.D. 25. 3. 2020 08:25

Renální karcinom patří mezi chemorezistentní malignity, chemoterapie se kdysi používala spíše ze zoufalství. Pacient asi není v celkově dobrém stavu a onemocnění je opravdu pokročilé. V této léčebné linii neexistuje už žádný standard. Na imunoterapii ,jak píšete, nemůžete dosáhnout. Pokud nemocný nechce volit nejlepší podpůrnou léčbu a jeho stav by to dovoloval, možná by připadala v úvahu spíše léčba interferonem. Ve VFN také máme studii fáze I s mitotamem pro nemocné s ukončenou standardní terapií. Lék u dg. renálního karcinomu vedl v některých případech ke stabilizaci nemoci.,

Možnosti cílené léčby jsou vyčerpané, k CHT (v minulosti hlavně 5-FU) je onemocnění rezistentní a tuto léčby bych nepodával, retinoidy se z téhož důvodu také neuchytily. Jedinou možností při jinak celkem dobrém popisovaném stavu nemocného by byla imunoterapie, s jejíž úhradou jste však narazili. Kromě cytokinů tedy bohužel pro další pozdní linii léčby nic dalšího nezbývá.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 25. 3. 2020 10:50

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Kto rýchlo dáva, dva krát dáva.. I keď v danom prípade terapeutické možnosti boli vyčerpané, rýchlosť a nadhľad kvalifikovaných rád je veľkou oporou. (Od úvah nad niektorou zo starších cht. modalít sme pod vplyvom jednotného názoru konzília upustili. Pri tomto pacientovi sme sa predsa len ešte pokúsili o retreatment sunitinibom)

Tazatel byl s doporučeními spokojen