Léčba 67letého pacienta

2. 9. 2019 07:43

Jak byste postupovali v léčbě 67letého pacienta s hlavní diagnózou:
C187 Zhoubný novotvar sigmatu (C187): Stenozující dobře diferencovaný adenokarcinom sigmatu výrazně hlenotvorný prorůstající do subserozní tukové tkáně s meta v 7 z 16 odstraněných uzlin (pT3N2bMX, st. IIIC, G2, RAS mutován) s provedením resekce rektosigmatu v 21.7.2016 CHK FN Plzeň, vstupně nejednoznačně hodnotitelné ložiskové postižení plic, dále progrese plicního postižení od 2/2018.
Z511 Pooperační (paliativní) chemoterapie: 8x FOLFOX4 8-12/2016 - vzhledem k dalšímu vývoji plicních ložisek léčba přehodnocena na paliativní I. linii
II.linie (pro progresi plicních ložisek v 2/2018): 4x FOLFIRI 1x FUFA de Gramont + 4x Avastin v 3-5/2018., dle CT regrese nálezu, následovala pauza v léčbě, kontrolní CT 9/2018 s progresí plicních meta - nález na hranici SD,
od 9/2018 opět pokračováno DG + Avastin. Dle přešetření v 12/2018 SD - od 1/2019 pokračováno bevacizumabem v monoterapii - ukončeno 5/2019 pro progresi na plicích

Ostatní diagnózy:
Brániční kýla
vs. hamartom v levé plic. bazi
Arteriální hypertenze
Porucha glukozové tolerance
Hypretrofie prostaty

Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba (včetně zhodnocení její účinnosti a popisu příp. komplikací): viz dg - mCRC, mutace RAS, již využit 5-FU, oxali, irino, antiVEGF.

Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): WHO 1, bez známek CNS meta

Výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
CT vyšetření 3.5.2019 08:12

CT hrudníku a břicha: Vyš. s KL i.v. dvojfázově. Srovnávám s vyš. z 21.12.2019 před zahájením léčby bevacizumabem. Meta v horním laloku pravé plíce dnes 28x23mm (minule 26x20mm), v blízkosti tohoto ložiska se nově objevuje cípatá infiltrace vel. 14x9mm. V témže laloku distálněji uložené ložisko vel. 32x18mm (minule 22x17mm), meta dorzobazálně vlevo měří 53x34mm (minule 44x31mm). Nadklíčky, axily a mediastinum jsou bez zvětšených uzlin. Mírně se zvětšila hiátová hernie. Stp. resekci rekta, bez zn. lokální recidivy, v rozsahu dutiny břišní bez zn. generalizace. Retroperitoneum bez zvětšených uzlin. Skelet bez podezřelých ložisek.

Závěr: Progrese velikosti plic. meta o 28%, jedno nové ložisko v P plíci. V dutině břišní bez lokální recidivy či generalizace. Dle RECIST progrese onemocnění.

16.4.2019 08:55
Krevní obraz: B--Le: 6,40 10^9/l B--Ery: 4,62 10^12/l B--Hb: 144 g/l B--HTK: 0,421 1 B--Obj ery.: 91 fl B--Hb ery: 31,2 pg B--Hb konc: 343 g/l B--Erytr.křivka: 13,1 % B--Trombo: 293 10^9/lBiochemie: P/S--Bilirubin : 4 umol/l P/S--AST: 0,49 ukat/l P/S--ALT: 0,16 ukat/l P/S--GGT: 0,33 ukat/l P/S--ALP: 1,07 ukat/l P/S--LD: hemolyza ukat/l P/S--Glukóza: 6,9 mmol/l P/S--Močovina: 3,7 mmol/l P/S--Kreatinin: 79 umol/l P/S--Kys. močová: 358 umol/l P/S--Sodík: 140 mmol/l P/S--Draslík: hemolyza mmol/l P/S--Chloridy: 101 mmol/l qS--Cl korig.: 101 mmol/l P/S--Vápník: 2,36 mmol/l P/S--Hořčik: 0,88 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 291 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 287 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 72,1 g/l P/S--Albumin: 39,6 g/lSpec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 14,4 umol/lOdhad glom.filtrace: qS--GF-MDRD: 1,40ml/s qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 1,42 ml/sPoznámka k odběru 16.4.2019 08:55Rozpory parametrů: Hemolýza slabá

Jak léčbou byste dále pokračovali?

Reakce: 3

Možností dalšího postupu je několik, a vždy je potřeba všechny probrat i s pacientem a respektovat jeho názor. Ale teoreticky vidím možnosti:
1, pokud z dokumentace vyplývá stacionární počet ložisek, postižení "pouze" pravého laloku plic - určitě bych konzultoval indikační komisi v KOC s dotazem na možnosti chirurgického řešení. Alternativa ošetření 3 ložisek RFA, či SRBT k počtu ložisek hraniční.
2, znovu systémová chemoterapie FOLFIRI (byla regrese, na irinotekanu k progresi nedošlo, poslední aplikace byla před rokem. Záleží, jak pacient léčbu toleroval. Při dobré odpovědi prezentace na indikační komisi v KOC (viz bod 1)
3, další linie systémové léčby
4, symptomatická terapie

Pokud je pacient v dobrém celkovém stavu, preferoval bych variantu 1 či 2.

doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D.
doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D. 2. 9. 2019 09:03

Na oxaliplatině byla progrese, po irinotecanu ne, režim byl podáván jen krátce a dlouho byl nyní bez něj, takže bych se k němu vrátil, asi lépe v kombinaci se Zaltrapem. Zbytkový nález bych event.následně ozářil, raději než nemocného odesílal k resekci chirurgické.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 4. 9. 2019 10:24

pokud pacient zvládal Irinotecan, též bych se k němu vrátila, v kombinaci s biolog. léčbou další řady. V případě efektu ozáření residua meta plic.