Léčba 71letého pacienta

30. 7. 2019 14:31
raritní

Prosím o vyjádření k léčbě 71letého pacienta.
LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA
Hlavní diagnóza (kód a název):
C446 St.p. excizi tumoru pravého předloktí a autotransplantaci dermoepidermálního štěpu - histologicky primární neuroendokrinní karcinom kůže (Merkelův karcinom), pT3 cN0M0, RX, polyomavirus McPV pozit.

C773 Lokální recidiva v oblasti pravého předloktí, metastatické pakety uzlin pravé axily zasahují pod pektorální sval dle PET/CT - st.p. bioptické verifikaci - nález je ve shodě s klinickou diagnózou metastázy Merkelova karcinomu.

Z511 CPT/Etoposid (nízký GF cystatin C) - zpočátku promtní odpověď s výraznou regresí lokálního nálezu (PHK, lymfadenopatie P axily), postupně ložisko na PHK v progresi - doplněno PET/CT - nově s průkazem generalizace (uzliny, skelet, podkoží, kůže, pleury).

Ostatní diagnózy (kód a název):
C911 Chronická lymfatická leukémie, prvozáchyt, minim. I. - II. klinického stadia dle Raie, laboratorně bez známek progrese - počet lymfocytů vysoký, nicméně není splněn zdvojovací poločas + nejsou další klinické podmínky k zahájení léčby CLL.
I10 Esenciální (primární) hypertenze
E118 DM nezávislý na inzulinu s neurčenými komplikacemi
K760 Ztučnění (steatóza) jater, NJ
Z924 St. po APPE

Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba (včetně zhodnocení její účinnosti a popisu příp. komplikací): viz dg, nově prokázána generalizace.

Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): v dobrém celkovém stavu, WHO 1, bez známek CNS metastáz na provedeném PET/CT

Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
Pozitronová emisní tomografie /

Indikace: St.p. excizi tumoru pravého předloktí a autotransplantaci dermoepidermálního štěpu - histologicky primární neuroendokrinní karcinom kůže (Merkelův karcinom), pT3 cN0M0, RX, polyomavirus McPV pozit. Chronická lymfatická leukémie, prvozáchyt, minim. I. - II. klinického stadia dle Raie, laboratorně bez známek progrese.

Nález: PET/CT mozku: Intrakraniálně neprokázán expanzivní proces, středočárové struktury jsou bez posunu, komorová soustava lehce prostornější, širší SA prostory nad oběma hemisferami mozku i mozečku jako projev mozkové involuce. PET/CT trupu: Pleurální dutiny a perikard bez výpotku. Srdeční oddíly jsou širší. Na pleuře oboustranně (více vpravo) mnohočetné, metabol. aktivní metastázy. V pravém středním a dol. plicním laloku a v levém dol. plicním laloku drobný nodulus vel. do 3 mm - t.č. nejednoznačného vzhledu, kalcifikace v S9 vlevo. Vysoce metabolicky aktivní uzlinové metastázy patrné v pravé axile, podél vasa subclavia vpravo, ve skalenové oblasti na pravé polovině krku, v levé axile, podél vnitřního mammárního cévního svazku vpravo, v mediastinu těsně nad bráničními crus. Nejvězší uzliny v pr. axile a při vasa subcl. vpravo vzájemně splývají - vel. do 42x44 mm, SUV max. 17,7. Na krku v jugul. skupinách, v mediastinu paratracheálně, subkarinálně a pod úrovní bránice v coelické a portální skupině uzliny vel. od 4 mm do 12 mm, bez patol. zvýšené akumulace FDG, SUV max. 1,5. Drobná uzlina se zvýšenou akumulací FDG i vlevo na krku při dorzálním okraji gl. parotis - vel. 6 mm, SUV max. 4,9. Mnohočetné, hypermetabolické metastázy patrné v kůži, podkožním tuku a svalech PHK a pravé poloviny hrudníku - jedna z největších metastáz na úrovni předloktí pravé HK vel. 65 mm, SUV max. 15,1. Skelet s mnohočetnými, denzními ložisky metastáz s vysokou metabol. aktivitou: postiženy oba humery a femury, radius vpravo, obě lopatky a klíční kosti, sternum, sakrum, pánevní kosti, mnohočetná ložiska v obratlových tělech a výběžcích obratlů, ojediněle postižena žebra. Metastáza na úrovni obratl. těla Th4 se zleva propaguje do interv. foramina a levé poloviny kanálu páteřního - dur. vak sagit. š. 17 mm, příčně 14 mm, metastáza v dorzální části obratle L3 vpravo se propaguje do pravostranného interv. foramina a kanálu páteřního ( v š. 6 mm). Horní krycí deska L4 prolomena, obratl. tělo sníženo o 1/3 původní výše - spáíše jde o změny staršího data. Nevelká hiátová hernie žaludku. Játra dosahují v CC směru délky 21 cm, steatotická, bez zřetelných ložisek. Slezina vel. 17,9x14,5x5,8 cm, homogenní. Žl. systém, pankreas bez patol. změn. Nadledviny aktivované. Ledviny bez solidních ložisek, se štíhlým dutým systémem, drobné parenchymové cysty bilat. Prostata zvětšená, nehomogenní, prominuje do spodiny moč. měchýře. Moč. měchýř s malou náplní. Dutina břišní bez volné tekutiny. Tříselná kýla bilat., pravé varle vysunuto do tříselného kanálu.

Závěr: Generalizace neuroendokrinního CA v uzlinách nad úrovní bránice, mnohočetně ve skeletu, na pleuře oboustranně, v kůži, v podkožním tuku a svalech PHK a pravé poloviny hrudníku. Metabol. neaktivní, maxim. mírně zvětšené uzliny nad i pod úrovní bránice patrně v souvislosti s hematol. malignitou typu CLL. Hepatosplenomegalie.

Krevní obraz: B--Le: 97,40 10^9/l B--Ery: 2,81 10^12/l B--Hb: 92 g/l B--HTK: 0,292 1 B--Obj ery.: 104 fl B--Hb ery: 32,9 pg B--Hb konc: 317g/l B--Erytr.křivka: 24,2 % B--Trombo: 373 10^9/l
Biochemie: P/S--Bilirubin : 8 umol/l P/S--AST: 0,31 ukat/l P/S--ALT: 0,21 ukat/l P/S--GGT: 1,39 ukat/l P/S--ALP: 0,94 ukat/l P/S--LD: 6,31 ukat/l P/S--Glukóza: 4,9 mmol/l B--Glukóza POCT: 4,9 mmol/l P/S--Močovina: 9,2 mmol/l P/S--Kreatinin: 180 umol/l P/S--Kys. močová: 260 umol/l P/S--Sodík: 140 mmol/l P/S--Draslík: 5,0 mmol/l P/S--Chloridy: 107 mmol/l qS--Cl korig.: 107 mmol/l P/S--Vápník: 2,32 mmol/l P/S--Hořčik: 0,95 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 294 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 285 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 70,4 g/l P/S--Albumin: 44,6 g/lSpec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 13,8 umol/l.
Odhad glom.filtrace: qS--GF-MDRD: 0,54 ml/s qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 0,53 ml/s

Jak byste postupovali v léčbě tohoto pacienta?

Reakce: 2

Karcinom z Merkelových buněk je vzácné a velmi agresivní kožní onemocnění, v generalizovaném stádiu s velice špatnou prognózou, velmi omezeně reagující na podání cytostatické léčby.
Zavedení imunoterapie monoklonálními protilátkami proti receptorům PD-1 či PD-L1 vedlo k významnému prodloužení doby do progrese i celkového přežití nemocných s metastazujícím karcinomem z Merkelových buněk (mMCC). Jediným lékem, který je v současnosti dostupný pro léčbu mMCC, je avelumab (i když se blíží registrace dalších molekul). Karcinom z Merkelových buněk do značné míry souvisí s poruchou funkce imunitního systému. U osob s chronicky oslabenou funkcí imunitního systému (například u osob s HIV nebo po orgánové transplantaci), je pravděpodobnost vzniku karcinomu z Merkelových buněk více než 15krát vyšší než u osob s normální imunitní funkcí. (Ramahi et al., 2013)
Hlavními rizikovými faktory vzniku karcinomu z Merkelových buněk jsou:
• Expozice Merkelovu polyomaviru
• Expozice ultrafialovému záření na slunci nebo v soláriu
• Imunosupresiva
• Světlá barva kůže
• Věk nad 50 let (Ramahi et al., 2013)

Merkelův karcinom kůže (syn. primární neuroendokrinní karcinom kůže, karcinom kůže z Merkelových buněk)) se histologicky prezentuje jako difúzní infiltrát sestávajís ze středně velkých bazasloidních kulatých až oválných uniformních buněk v dermis. Buňky mají typicky vesikulární jádro obklopené malým množstvím cytoplazmy. Často nacházíme mnoho mitóz. Buňky obvykle rostou v pruzích (tzn. trabekulární uspořádání), mohou se ale i shlukovat do větších skupin či vzácněji vytvářet pseudorosety.
Imunohistochemicky nádorové buňky vykazují typickou paranukleární tečkovitou pozitivitu s cytokeratinem CK20 (CK20) a pan cytokeratin (např. AE1-AE3 a CAM5.2), rovněž reagují pozitivně s CD56, neuron specifickou enolázou, chromograninem a synaptofyzinem. Diferenciálně diagnosticky je třeba tento primární kožní tumor odlišit od metastazujícího malobuněčného karcinomu plic či jiných malobuněčných tumorů. V současné době je možný průkaz Merkel cell polyomaviru jak imunohistochemicky tak molekulárně biologicky.