Zhoubný novotvar ledviny mimo pánvičku s mnohočetnou generalizací

11. 5. 2018 12:42

Nynější onemocnění a dosavadní léčba 50letého pacienta: Nově diagnostikovaný high-grade karcinom ledviny, generalizovaný mnohočetně do skeletu, uzlin pravé poloviny retroperitonea, obou nadledvin a plic. Zatím bez léčby.

Ostatní diagnózy: Zlomenina bederního obratle; zavřená – patologická kompresivní fraktura L2, starý infarkt myokardu, chronická ischemická choroba srdeční NS, přítomnost aortokoronárního bypassu pomocí štěpu (2002), esenciální (primární) hypertenze, diabetes mellitus 2. typu s neurčenými komplikacemi.

Zhodnocení celkového zdravotního stavu: v dobrém celkovém stavu, ECOG: PS 0–1.

Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
Návštěva ambulance/ordinace 22. 3. 2018 15:00 UROL - ambulance 2
Přichází bez objednání po onkologickém konziliu a pro výsledky cytologií moči.
– Cytologické vyšetření 19. 3. 2018: negativní pro high-grade uroteliální karcinom.
– Cytologické vyšetření 14. 3. 2018: negativní pro high-grade uroteliální karcinom.
– Cytologie moči č. 3: ještě nejsou výsledky.

Závěr z RTG vizity: Generalizovaný uroteliální karcinom pravé ledviny, k histologické verifikaci tumoru objednat biopsii z metastázy žebra vpravo.

CORE biopsie ložiska laterálně ve 4. žebru vpravo: vyš. provedeno nativně.
V poloze na zádech po předchozí LA mesokainem bioptujeme jehlou 18G ložisko vzhledu metastázy ve 4. žebru vpravo, od PET/CT je patrná progrese propagace ložiska do měkkých tkání. Odebraný materiál ve formě dvou válečků ukládáme do zkumavky s formaldehydem, válečky tkáně ve zkumavce částečně fragmentují. Zkumavku odesíláme s pacientem na odd. Při biopsii došlo k zakrvácení měkkých tkání v okolí metastázy, jinak bez komplikací.

Histologický nález: Histologicky v materiálu zachyceny struktury high-grade karcinomu s objemnou kalcifikací až nejspíše oseózní metaplazií. Nádorové struktury jsou pozitivní v imunohistochemickém průkazu vimentinu, PAX8 a CK 7, naopak negativní jsou nádorové struktury v barvení CK 20 a GATA3.
Závěr: Na základě výsledků imunohistochemického vyšetření se spíše jedná o renální karcinom, pro povahu materiálu však blíže nelze hodnotit.

Subj.: Přivezen sanitou z Nemocnice Mariánské Lázně, kde hospitalizován pro imobilizaci po kompresivní fraktuře L2. Má bolesti L a Th páteře, levé rameno poslední asi 3 týdny. Při menší zátěži je dušný, v klidu ne. Chuť k jídlu moc nemá, myslí že nehubne. Febrilie neměl, dysurie neguje. Stolice pravid.
Obj.: Normostenické konstituce, bledý kolorit, přivezen na sedačce, chůze v chodítku možná, KP kompenzován, eupnoe. AS pravidelná, dýchání čisté bilat. Břicho měkké, volně prohmatné, palp. nebolestivé, játra k oblouku, perist. + DKK bez otoků a známek TEN. PS dle ECOG: 2–3.

26. 4. 2018 12:57: Krevní obraz: B--Le 6,30 × 109/l; B--Ery 3,78 × 1012/l; B--Hb 96 g/l; B--HTK 0,296 1; B--obj. Ery. 78 fl; B--Hb Ery 25,5 pg; B--Hb konc. 325 g/l; B--erytr. křivka 18,7 %; B--Trombo 252 × 109/l.
Biochemie: P/S--bilirubin 11 μmol/l; P/S--AST 0,39 μkat/l; P/S--ALT 0,27 μkat/l; P/S--GGT 1,03 μkat/l; P/S--ALP 2,43 μkat/l; P/S--LD 4,28 μkat/l; P/S--glukóza 4,5 mmol/l; P/S--močovina 4,3 mmol/l; P/S--kreatinin 79 μmol/l; P/S--kys. močová 302 μmol/l; P/S--sodík 140 mmol/l; P/S--draslík 4,6 mmol/l; P/S--chloridy 101 mmol/l; qS--Cl korig. 101 mmol/l; P/S--vápník 2,39 mmol/l; P/S--hořčík 0,69 mmol/l; qS--osmol. výpočet 289 mmol/kg; qS--osmol. efekt. výp. 285 mmol/kg; P/S--celk. bílkovina 68,2 g/l; P/S--albumin 34,7 g/l.
Spec. bioch. vyšetření: P/S--železo 6,0 μmol/l; odhad glom. filtrace: qS--GF-MDRD 1,41 ml/s; qS--GF-kreatinin (CKD-EPI) 1,45 ml/s.

Ré.: MSKCC high-risk

Otázka:
Jaký léčebný postup byste navrhli?

Reakce: 4

Podstatnou otázkou je histoligický původ nádoru, ale prognóza pacienta je tak jako tak velmi špatná. Operační léčba (nefrektomie) by sice totu otázku zřejmě vyřašila, ale vzhledem k celkovému stavu a rozsahu onemocnění nepřichází v úvahu. Rozhodnutí o systémové léčbě je na onkologovi, kolegyně onkoložky možnosti popslaly zevrubně. Pacient je relativně mlád, takže z etických důvodů bychom nějaký pokus o systémovou léčbu měli učinit, bude-li to jen trochu možné. V případě zlepšení by bylo možné i rovokovat otázku operační léčby primárního nádoru. Paliativní a podpůrná léčba je nezbytná.

prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. 13. 5. 2018 19:46

Pokud budeme z histologického vyšetření uzavírat jako renální karcinom, při MSKC high-risk existuje jediný hrazený přípavek temsirolimus (Torisel). Úhrada je možná u nemocných v PS 0-1 stavu. TK inhibitory indkované pro první linii (sunitinib, pazopanib) jsou sice dle mezinárodních doporučení přípustníé u high-risk nemocných, ale VZP úhradu odmítá, navíc ještě úhradové omezení pro PS více než 1. Vzhledem k věku je jistě snaha o aktivní léčbu, v první řadě bych uvažovala o paliativním ozáření bolestivých skeletových metastáz, v kombinaci s BMA (bisfosfonáty nebo denosumab) a účinnou analgezii. Při stabilizaci klinického stavu a zlepšení PS pak temsirolimus, s bedlivou kontrolou efektu/tolerance a při prvních známkách dysefektu/intolerance změnou na druhou linii léčby, která již není limitována rizikovou skupinou, jen výkonnostním stavem. V každém přípdě prognóza špatná a dlouhodobou kontrolu choroby nelze očekávat

pravděpodobně se jedná o high-grade renální karcinom u mladšího nemocného s kardiologickými přidruženými chorobami( na tak mladý věk). V první řadě bych řešila analgetickou léčbu, prevenci SRE a paliativní radioterapii. Pacient má dle dokumentace PS 2-3, dále není úplně jasná histologie, což je problém z hlediska úhrady případné cílené léčby. Pokud by klinický stav dovoloval onkologickou léčbu, přikláněla bych se, po domluvě s revizním lékařem, spíše k p.o. formě léčby - sunitinib, je to pro pacienta s problémy s mobilitou komfortnější. Prognóza nemocného je ale velmi špatná.

MUDr. Jana Katolická, Ph.D.
MUDr. Jana Katolická, Ph.D. 13. 5. 2018 13:59

Souhlasím, že nejdříve je třeba řešit symptomy nemoci: analgetika, paliativní radioterapie na oblast skeletálních metastáz. Biologický věk pacienta bude díky komorbiditám vyšší. Pokud se výkonnostní stav zásadně nezmění, tak bych doporučil symptomatický přístup k terapii. Při zlepšení bych volil také spíše p.o. terapii - sunitinib (po souhlase revizního lékaře).

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 14. 5. 2018 00:33