43letý pacient s metastatickým MBL T4a

14. 9. 2016 16:05

Hlavní diagnóza
St.p. exstirpaci ložiska 2/2012 z oblast l. ramene- histologie negativní .
St.p. exstirpaci rezistencí pod jizvou 3/2015 - histol. meta MBL T4a
Reexcize jizvy a exenterace axily na odd. plastické chirurgie FN Plzeň (5.5.2015)
Prokázaná BRAF mutace
St.p. adjuvantní léčbě Roferonem od 6-10 /2015
Progrese onemocnění( plíce, mediastinum, mnohočetně lymfatické uzliny ) 10/2015
Biol.léčba ZELBORAF- od 11/15- 5/2016- ORAK FN Plzeň

Lékař: 43 let
Anamnéza:
Léčí se pro art. hypertenzi , jinak zdráv
operace - st.p. excizi junkčního névu v pektorální krajině vlevo (2013), v 1/2015 distálně od předchozí excize exstirpace resistencí s dg. malig. melanomu.
léky - amlodipin 1/2-0-0, ramipril 1/2-0-0
alergie - 0
kouří cca 20 cig./den, alkohol příležitostně
subj: cítí se dobře, vypadává obočí, má menší ochlupeni na hrudníku, vypadalo ochlupení z paží
obj: v dobrém stavu, celkový nález bez změny, WHO 0. Váha 108 kg
Laboratoř zcela v normě


Genetické vyšetření č.5 284/2015
V zaslaném vzorku PROKAZUJEME přítomnost mutace c.1798_1799GT>AA, p.(VaI600Lys) genu BRAF

Průběh onemocnění
Nemocný léčený na našem pracovišti pro generalizovaný MBL mnohočetně do uzlin Zelborafem, celkem téměř 6 měsíců, z počátku s dobrým efektem, nyní v jedné skupině postižených uzlin progrese, ostatní ve stabilizovaném stavu.
Výkonnostní stav WHO 0, pracuje , krevní obraz i ostatní laboratorní testy

Dotaz:
Jakou léčbu byste doporučili po selhání Zelborafu ?

Reakce: 4

Vzhledem k pomalé progresi pouze v jedné skupině lymfatických uzlin bych doporučil imunoterapii ipilimumab.

MUDr. Eugen Kubala
MUDr. Eugen Kubala 14. 9. 2016 16:07

Nejúčinnější léčbou u pacienta by byla imunoterapie. Úhradu v této indikaci má ipilimumab (Yervoy). Vzhledem k lepší toleranci a účinnosti bych však zkusila ZP zažádat o povolení úhrady anti PD-1 protilátky (nivolumab nebo pembrolizumab).

Dobrý den,
v další linii léčby bych doporučila imunoterapii - dle dostupnosti/úhrady pembrolizumab nebo nivolumab, kombinace nivolumabu s ipilimumabem by mohla mít přednost pouze v případě, pokud by byla známa PD-L1 exprese a byla nízká nebo negativní a opět je otázka dostupnosti/úhrady. Další možností je ipilimumab v monoterapii.

Při postižení jen jedné skupiny uzlin, jak je uvedeno, bych preferoval jejich lokální léčbu radioterapií s tím, že další systémovou léčbu – nejlépe ipilimumabem, spíše než kombinací dabrafenibu s trametinibem nebo moderní imunoterapií anti-PD-L1 látkami, bych ponechal v záloze pro případ progrese ve více lokalizacích.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 14. 9. 2016 16:08