Nemocná má významnou ztrátu váhy, je to nepochybně více než 10% za 3 měsíců, proto považuji její onemocnění za prognosticky velmi nepříznivé a podání afatinibu ( erlotinibu, gefitinibu) za plýtvání zdroji. Kromě bisfosfonátů bych podal platinu + - pemetrexed.

Pacientka s adenokarcinomem s aktivační mutací v exonu 19 ve stadiu IV při PS 0-1 je jednoznačně indikována v první linii k léčbě tyrosinkinázovým inhibitorem, výběr mezi afatinibem, erlotinibem a gefitinibem bych prováděla s ohledem na očekávané spektrum nežádoucích účinků, vzhledem k poklesu hmotnosti bych se obávala průjmů a spíše se přiklonila ke gefitinibu. Jako prevenci SRE doporučuji deonsumab nebo zolendronát, dále zvážit gamanůž na ložisko v levém oku, pokud by to logisticky neoddálilo zahájení systémové terapie. Doplnit MRI CNS, riziko mozkových metastáz je značné a PET/CT nemá ideální rozlišovací schpnost. Co se týče ekonomické rozvahy - chemoterapie cisplatina + pemetrexed není významně lacinější než TKI a delší přežití je v případě mutace v exonu 19 prokázáno při podání TKI v 1. linii.

Půjde o silnou paliaci s hlavním cílem udržení plicních funkcí a zabránění nebo alespoň oddálení SRE. V brzké době lze se značnou pravděpodobností očekávat projevy generalizace i v CNS. Doporučil bych pouze standardní CHT bez léčby cílené a zoledronát či denosumab.