Adenokarcinom céka G2

13. 11. 2020 09:35

Prosím o doporučení dalšího postupu u našeho pacienta. 60 letý muž bez významných komorbidit. V březnu 2019 zjištěn tumor céka s vícečetnými ložisky v játrech, susp. metastázy. V dubnu 2019 provedena pravostr. hemikolektomie s biopsií jater, peroperačně popsán mnohočetný meta proces v játrech bilobárně.

Histologie: Adenokarcinom céka G2, perforující fokálně viscerální peritoneum, metastazující do jater, pT4a pN2a pM1a, L1 V0 R0
MMR bez deficience, prokázána mutace RAS, bez mutace BRAF. Do 1. linie léčby byl volen režim CAPOX/bevacizumab. Po 1. cyklu pokles CEA, Ca 19-9 o třetinu, po 2. cyklu další pokles markerů, při 3. cyklu během aplikace oxaliplatiny akutní reakce: ataka silné dušnosti, pocit stažení krku, nemožnost polknout, bez spastických fenomenů na plicích. PO podání hydrokortizonu a dithiadenu stav do půl hodiny zlepšen, observován na lůžku a již byl bez potíží. Následovalo CT přešetření, které bylo hodnoceno jako parciální remise. Oxaliplatina byla vysazena a v 1. linii léčby dále pokračoval kombinací kapecitabin/bevacizumab. K progresi v játrech a nově v plicích došlo po dalších 6 měsících této léčby (PFS při 1. linii 9 měsíců). Progrese byla asymptomatická, výkonnostní stav byl setrvale PS: 1, došlo k vzestupu markerů CEA a Ca 19-9. Do druhé linie léčby byl plánován režim FOLFIRI opět s bevacizumabem. Před implantací portu byl podán jednou irinotekan v monoterapii v dávce 180mg/m2. Tolerance byla dobrá, ale vznikla neutropenie G2. Pacient dojížděl do našeho centra hromadnou dopravou asi 150km a měl obavy z komplikací při zvažovaném kontinuálním režimu. Hospitalizaci odmítal. Pokračovali jsme proto v monoterapii irinotekanem s podporou růstovými faktory. Při prvním přešetření po necelých 3 měsících byl stav stabilní, celkem po 5 měsících ale došlo opět k progresi. Klinický stav byl bez zásadních změn, PS: 1, laboratorně bez hrubých alterací. Do 3 linie byl vzhledem k předchozí dominující hematologické toxicitě volen regorafenib. Léčba byla zahájena eskalačně, pacient dobře toleroval dávku 120mg/den (3 týdny a týden pauza). Při prvním přešetření byl stav stabilní, k progresi došlo po 5 měsících léčby. Léčbu Lonsurfem jsme neuvažovali jednak vzhledem k problematické úhradě, jednat pro hrozbu hematologické toxicity.

Aktuálně je pacient bez protinádorové léčby, stále PS: 1, KO v mezích, je mírná elevace GGT a ALP, v normě je bili, ALT, AST. Měl by zájem třeba i o léčbu v rámci klinické studie. Během října prodělal COVID-19 s minimálními potížemi, v karanténě již není. Doporučili byste ještě nějakou protinádorovou léčbu?

Reakce: 3

Pokud bude nadále v dobrém celkovém stavu a se slušnou laboratoří, výhledově bych zvažoval zmiňovaný Lonsurf, spíše než návrat ke capecitabinu nebo deGramontu, nyní bych jej ale nechal trochu si ještě užít života bez léčby - bez její toxicity, řešení a hlídání dřeňových útlumů apod.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 22. 11. 2020 17:16

Oxaliplatina byla vysazena již po 3. cyklu pro nežádoucí účinek.
Popis komplikací po oxaliplatině odpovídá dost dobře syndromu laryngofaryngeální dysestezie, tedy nemusí jít o alergickou reakci. Zvážil bych podání oxaliplatiny za hospitalizace v prodloužené infuzi, první aplikaci opatrně za monitorace pacienta.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 23. 11. 2020 13:39