Ca ledviny s progresí metastáz v plicích

10. 10. 2018 07:00

65letá pacientka s diagnózou C64 – st. po transperitoneální nefrektomii a adrenalektomii vlevo s resekcí mesocolon a m. psoas pro světlobuněčný karcinom, v.s. meta na plicích dle CT pT4c N0 Mx (31. 10. 2016, Urologická klinika FN Plzeň). Progrese metastáz v plicích dle CT vyš. 1/2017.
Léčba:
I. linie Votrient 2–5/2017 – ukončena pro PD.
II. linie Sutent od 12/2017 – ukončena 4/2018 pro PD.
Ostatní diagnózy: Gastroezofageální reflux – hiátová hernie, kámen žlučníku bez cholecystitidy, arteriální hypertenze, smíšená hyperlipidémie.
Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): Tolerance TKI nebyla dobrá, jinak v dobrém somatickém stavu, bez známek CNS meta, WHO 1.
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
Krevní obraz: B--Le: 10,10 × 109/l; B--Ery 3,31 × 1012/l; B--Hb: 104 g/l; B--HTK: 0,310 1; B--Obj ery.: 94 fl; B--Hb ery: 31,5 pg; B--Hb konc.: 337 g/l; B--Erytr. křivka: 21,5 %; B--Trombo: 333 109/l. Biochemie: P/S--Bilirubin: 4 μmol/l; P/S--AST: 0,19 μkat/l; P/S--ALT: 0,23 μkat/l; P/S--GGT: 0,23 μkat/l; P/S--ALP: 1,11 μkat/l; P/S--LD: 2,37 μkat/l; P/S--Glukóza: 4,1 mmol/l; P/S--Močovina: 9,3 mmol/l; P/S--Kreatinin: 86 μmol/l; P/S--Kys. močová: 255 μmol/l; P/S--Sodík: 146 mmol/l; P/S--Draslík: 4,9 mmol/l; P/S--Chloridy: 107 mmol/l; qS--Cl korig.: 103 mmol/l; P/S--Vápník: 2,21 mmol/l; P/S--Hořčík: 0,54 mmol/l; qS--Osmol. výpočet: 305 mmol/kg; qS--Osm. efekt. – výp.: 296 mmol/kg; P/S--Celk. bílkovina: 56,4 g/l; P/S--Albumin: 33,9 g/l. Spec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 7,4 μmol/l. Odhad glom. filtrace: qS--GF-MDRD: 0,93 ml/s; qS--GF-kreatinin (CKD-EPI): 0,95 ml/s.
Výsledky CT vyšetření – CT plic, mediastina a břicha:
Vyš. s kontrastní látkou i.v. St. p. nefrektomii a adrenalektomii vlevo. Proti min. CT (11/2017) se mírně zvětšilo drobnější sytící se ložisko lokální recidivy (vel. 6 × 5 mm) v obl. okraje lůžka zčásti zasahující do m. psoas (minule vel. 2 mm). Diskr. regrese velikosti metastázy v levé jámě kyčelní (infiltrující m. iliopsoas) vel. 54 × 40 mm (minule 60 × 42 mm). V játrech se v art. fázi nově objevuje několik menších hyperdenzních ložisek (max. vel. 6 mm v S6), v S8 jater trvá hypodenzní ložisko vel. 11 × 10 mm. Žlučník nedif., v.s. st. p. CHCE, trvá aerobilie, žluč. cesty nerozšířeny. Pankreas bez zřejmých ložisek. Oj. drobná korová cysta pravé ledviny. Trvá mírná hyperplazie pravé nadledviny. Slezina bez ložisek. V retroperitoneu paraaortálně trvá několik nezv. uzlin (vel. 9 × 8 mm). V obl. sestupného tračníku, céka je zesílená stratif. stěna (8 mm), nově lehce zvětšené uzliny v mesenteriu pravého hypogastria. V děloze je sytící se ložisko (14 mm), nejspíše myom. Progrese velikosti ložiska v pravé polovině malé pánve vel. 70 × 50 mm, denzity okolo 40 HU, nejspíše vycházející z vnitřního genitálu. CD bez volné tekutiny. Mediastinum a plicní hily bez lymfadenopatie. Perikard, pleur. dutiny bez tekutiny. Plíce rozvinuty, proti min. CT (11/2017) parc. regrese velikosti, oj. menší plic. metastázy bilat., některé regredovaly úplně, přetrvává zcela oj. drobná (vel. do 5 mm), bez čerstvých ložisek. Stacionární v.s. hemangiom L3, L5, jinak skelet bez zřetel. patol. ložisek, nehomogenní struktura zřejmě v rámci osteoporózy, stacionární olistéza L5.
Závěr: St.p. nefrektomii a adrenalektomii vlevo, mírná progrese lokální recidivy v obl. lůžka při okraji m. psoas, mírná regrese metastázy levé jámy kyčelní (infiltrující m. iliopsoas). Nově několik menších ložisek jater, susp. z metastáz, další v.s. jaterní metastáza je stacionární. Parc. regrese vel. i počtu oj. plicních metastáz proti min. CT (11/2017). Nově zesílená stěna sestupného tračníku a céka s lehce zvětšenými mesent. uzlinami, může být na zánětl. podkl. Progrese ložiska v pravé pol. malé pánve, dop. gyn. vyš. Susp. myom dělohy.
Dotaz:
Jakou léčbu byste pro tuto pacientku doporučili?

Reakce: 2

V popsaném případu vidím několik nejasností. Dle epikrízy byla léčba Sutentem ukončena pro progresi v 4/2018, ale nynější CT (předpokládám, že nejde o CT z dubna 2018???) popisuje většinu ložisek v regresi, nová jsou jaterní ložiska 6 mm a menší - to je otázka, zda jde o metastázy. Hlavně je ale nutno vyšetřit poměrně velké ložisko v pánvi, které dle CT vychází z vnitřního genitálu - pochvy??? Předtím nebylo??? Je to také metastáza nádorů ledviny?? Dále je nutné vyšetřit střevo, jakoby zánětlivé prosáknutí střeva při léčbě TKI vídáme, ale jestli je pacientka již půl roku bez léčby, je to divné, nutno také pomýšlet na duplicitu včetně toho, že jaterní ložiska by pak mohla být tohoto původu. Tedy v souhrnu: vyšetřit gynekologicky a kolonoskopii

Souhlasím s paní docentkou Zemanovou, že případ není jednoznačný. Některá ložiska v regresi, jiná v mírné progresi, ložisko v pánvi v progresi, ale není jasná jeho etiologie ani jeho původní rozměr. Etiologie nových ložisek v játrech není popsána jako jednoznačná … ložiska jsou velmi drobná.
Je zřejmé, že hodnotit odpověď přesně podle RECIST nejde, ale očima optimisty by taky mohlo jít ještě o SD, progrese by byla potvrzena až při dalším vyšetření podle dynamiky a charakteru drobných ložisek.
Doporučil bych gynekologické vyšetření a objasnění velkého pánevního ložiska. Zesílená stěna střeva je popisována v oblasti céka a v sestupném tračníku … to neimponuje jako maligní infiltrace. Pokud nejsou průjmy, tak bych střevo ponechal k další CT kontrole.
Pokud bude uzavíráno jako progredující metastáza RCC také ložisko v pánvi a půjde o jednoznačnou progresi, tak bych do 3. linie paliat. terapie doporučil nivolumab. Laboratorní ani jiné kontraindikace nevidím. Léčba je to většinově dobře tolerovaná. Účinnost dobrá.
Rozhodne tedy vyšetření gynekologické.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 15. 10. 2018 23:17