Hepatocelulární karcinom u 79letého pacienta

29. 2. 2020 19:26

Jak léčit 79letého pacienta s hlavní diagnózou C220: Multilokulární hepatocelulární karcinom, G1, cT2N0M0, st. II (15.10.2019 I. IK FN Plzeň)
Ostatní diagnózy (kód a název):
CAVE!! alergie na k.l.
Hepatosplenomegalie, mírné známky port. hypertenze
Malnutrice
Jiná a neurčená cirhóza jater - v.s. na podkladě NASH. dle dok. chron. hepatopatie, steatosa až steatofibrosa dle USG v.s. při poruše lipidového metabolismu char. NASH, asi rok progredující lab. aktivita, slabě posit. ASMA, kontr. neg., posit. ANA, drobné cysty pr. jat. laloku a dle CT hemangiom l. a pr. jat. laloku od X/14
Gastroezofageální refluxní onemocnění verif. endoskopicky IX/98 s refluxní esofagitis III,. st., trvale terapie PPI
Drobná hiátová hernie
Žal. dyspepsie v.s. funkční etiol
Arteriální hypertenze.
Kombin. dyslipidémie.
Chron. pankreatopatie.
Nefrolitiáza vlevo, léč. endoskopicky, stav po extrakci stentu v 1/2018
Hyperplazie prostaty.
Anam. cystitis

Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba (včetně zhodnocení její účinnosti a popisu příp. komplikací): pacient s multilokulárním postižením jater při HCC, k resekčnímu výkonu či TACE nevhodný, splňuje Child-Pugh A
Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): v dobrém stavu, WHO 1, bez známek CNS meta, Child-Pugh A
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
Pozitronová emisní tomografie /CT ze dne 21. 11. 2019
Indikace: Dobře diferencovaný mikrotrabekulárně uspořádaný hepatocelulární karcinom v terénu fibroticky až cirhoticky přestavěného jaterního parenchymu
Po aplikaci iodové KL došlo k výsevu exantému na trupu a obličeji, bylo aplikováno 250mg Solumedrolu, došlo k ústupu potíží, pac. poučen
Nález: Plíce bez patol. ložisek, pouze adhezivní změny bilat., pleury a perikard bez výpotku. Nevelká hiátová hernie žaludku.
Játra nezvětšena, centrálně v pr. laloku patrné nehomogenní, neostře ohraničené ložisko vel. 33x40x38mm, výrazně se sytí v arter. fázi vyš., v PET obraze je patrné nehomogenní akumulace FCH která je spíše snížená ve srovnání s okolním parenchymem. Další drobné ložisko vel. do 9mm v levém laloku jater a v S6 vel. 7mm kt mají v PET obraze podobný charakter. Drobná cysta v S5. Steatoza jater. Žlučník nezvětšený, stěna norm., bez kontr. lithiázy. Zavedený stent v hepatocholedochu, žl. cesty bez dilatace. Slezina vel. 144mm, bez ložisek. Pankreas tukově přestavěný, bez expanze, nadledviny štíhlé. Drobné korové cysty pr. ledviny, bilat. bez solidních ložisek, duté systémy jsou bilat. štíhlé. Moč. měchýř norm., prostata nezvětšená, s drobnou kalcifikací, bez patol. zvýšení akumulace FCH. GIT bez zřetelných patol. změn. Peritoneální dutina bez volné tekutiny. V rozsau vyšetření bez zvětšených či FCH akumulujících uzlin. Skelet bez patol. FCH akumulujících ložisek, spondylodegenerativní změny.
28.11.2019 11:57Krevní obraz: B--Stav materiálu KO: nepřesně B--Le: 4,70 10^9/l B--Ery: 4,20 10^12/l B--Hb: 141 g/l B--HTK: 0,405 1 B--Obj ery.: 97 fl B--Hb ery: 33,6 pg B--Hb konc: 347 g/l B--Erytr.křivka: 15,3 % B--Trombo: 101 10^9/l B--MPV: 8,0 flBiochemie: P/S--Bilirubin : 32 umol/l P/S--AST: 0,97 ukat/l P/S--ALT: 0,60 ukat/l P/S--GGT: 4,14 ukat/l P/S--ALP: 1,17 ukat/l P/S--LD: 2,79 ukat/l P/S--Glukóza: 5,5 mmol/l P/S--Močovina: 7,4 mmol/l P/S--Kreatinin: 97 umol/l P/S--Kys. močová: 286 umol/l P/S--Sodík: 142 mmol/l P/S--Draslík: 4,3 mmol/l P/S--Chloridy: 103 mmol/l qS--Cl korig.: 102 mmol/l P/S--Vápník: 2,51 mmol/l P/S--Hořčik: 0,73 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 297 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 290 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 75,3 g/l P/S--Albumin: 40,0 g/lHemokoagulace: P--APTT: 33,5 s P--APTT - R: 1,21 1 P--Protrombin. test: 11,7 s P--PT - R: 1,13 1 P--INR: 1,1 1 P--Trombin. test: 16,6 s P--Trombin.test - R: 1,26 1 P--Fbg: 2,43 g/lSpec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 22,0 umol/lOdhad glom.filtrace: qS--GF-MDRD: 1,08 ml/s qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 1,06 ml/s
Závěr: víceložiskový HCC, největší ložisko v S8 a další drobnější v S6 a vlevém laloku jater, bez zřetelných zn. generalizace. Alergická reakce - exantém po aplikaci iodové KL!
Jakou další léčbu byste doporučili?

Reakce: 4

Předpokládám, že onemocnění bylo (podle popisu dg.) biopticky verifikováno, jinak by nebyla onkologická léčba indikována vůbec. S ohledem na komorbidity, věk, prognózu onemocnění a očekávanou toxicitu s nízkým efektem bych systémovou léčbu nepodával a využil raději nejspíše asymptomatický stav pacienta. Lze se obávat spíše zhoršení kvality života, než benefitu spojeného s léčbou. Ale nevyloučím alespoň pokus o stereotaktickou radioterapii, ložiska jsou jen 3 a 2 z nich zcela minimálního rozsahu. I když by aktuální nález po více než 3 měsících od zaslaného grafického vyš. mohl být již dosti odlišný a tím by ani tuto možnost nemuselo být možné využít.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 29. 2. 2020 20:26

V době PET-CT pacient téměř splňoval kriteria pro transplantaci jater při HCC,(maximum 3 nádory ≤3 cm bez vaskulární invaze ), ale kontraindikací jsou pravděpodobně věk a komorbidity. Vzhledem k tomu , že se jedná o nádor o nízké růstové aktivitě, bylo by možné zvolit taktiku watch and wait nebo stereotaktickou radioterapii. V případě progrese a dobrého PS je nejspíš indikován i sorafenib, který nemocní obvykle dobře tolerují, s možností upravit dávku dle snášenlivosti.

Pacient má cca 80 let, v dobrém celkovém stavu a předpokládám tedy asymptomatický.
Doporučil bych spíše konzervativní postup. Teoreticky vzhledem k tomu, že se jedná o dobře diferencovaný mikrotrabekulárně uspořádaný hepatocelulární karcinom v terénu fibroticky až cirhoticky přestavěného jaterního parenchymu viz. výše, byla provedena biopsie z ložiska a byla předpokládána další léčba (asi pacient biologicky mladší). Vše se komplikuje alergií na JOD (jak pro zaměření pro ablaticní metody pod CT navigací RFA, MWA, či radioterapii). RFA lze někdy realizovat pod sono navigací a je na vyjádření radiologa, zda vůbec umístění ložiska tuto metodu umožňuje. Pokud byla možná biopsie pod navigací není uvedenou jakou, lze zvažovat ablaci pod navigací stejnou. Nemusí se ablovat všechna ložiska současně, možná iniciálně jen to největší.
Teoreticky může být pacient i kandidátem klinické studie, standardní systémové léčby (sorafenibem) a nebo jak jsem zmínil úvodem jen sledování.
Je to hodně na preferencích pacienta ale spíše bych volil konzervativní postup.

doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D.
doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D. 1. 3. 2020 09:40

U pacienta byl doporučil jen syptomatickou léčbu vzhledem k věku nemocného. Přestože je dnes ve velmi dobrém stavu často vídáme, že po terapeurtickém pokusu dochází k rychlému zhoršení stavu. Pokud by pacient trval na léčbě jeko nejvhodnější se jeví radioterapie.

MUDr. Eugen Kubala
MUDr. Eugen Kubala 2. 3. 2020 10:45