Léčba mCRPC u 50letého pacienta

6. 11. 2018 07:32

Rok 2010/leden – 42 let
RA: bez nádorových onemocnění
OA: pro sennou rýmu sezónně léčen na alergologii
Alergie: neguje
SA: žije s manželkou (psycholožka), 2 děti
NO: asi ¾ roku zažívací potíže, dyspepsie, nechutenství, opakovaně GFS – zaléčen pro Helicobacter pylori, pro přetrvávání obtíží provedeno došetření

Rok 2010/leden – 42 let
CT břicha a malé pánve: prostata velikosti cca 5 cm, nehomogenní levý lalok, vpravo i vlevo ilické uzliny 2–3 cm, RTG S +P: bez ložiskových změn
Scinti skeletu: bez metastáz
DRE: palpačně tuhá, neostře ohraničená prostata
PSA: 34 μg/l

Rok 2010/leden – 42 let
Biopsie prostaty: adenokarcinom, Gleason score 3+4
TNM: cT2–3 N1 M0
Kastrační terapie LHRH analogem leuprolidem 22,5 mg s.c. + prevence flare fenoménu bicalutamidem 50 mg/den po dobu 1 týdne

Rok 2010/duben – 42 let
Efekt léčby po 3 měsících: PSA: pokles o 75 %; kastrační hladina testosteronu
CT pánve: regrese uzlin o 50 %
NÚL: metabolický syndrom – přibral 8 kg za 3 měsíce, více unavený, objevují se depresivní stavy

Rok 2010/říjen – 42 let
Efekt léčby po 9 měsících: PSA: pokles o 98 %; testosteron: kastrační
CT: regrese uzlin ad normam
podávána androgen-deprivační terapie (ADT): monoterapie leuprolidem 22,5 mg s.c. à 3 měsíce

Rok 2011–2012
Efekt léčby ADT: PSA: hodnoty velmi nízké (0,78 … 0,60 … 0,75 … 0,25 μg/l); testosteron: kastrační
CT: bez prokazatelné lymfadenopatie
Zvažována radioterapie – strach pacienta z nemoci z ozáření
Intermitentní androgenní terapie s ohledem na progresi metabolického syndromu: zejména únava, přírůstek na váze cca 12 kg, hypertenze

Rok 2013 – 45 let
PSA: elevace (3,75 μg/l)
Testosteron: kastrační
Maximální androgenní blokáda (MAB)
LHRH + antiandrogen
Efekt: pokles PSA o 50 %

Rok 2014/leden–březen – 46 let
Opět pohovor o možnosti radioterapie
Před RT chol. PET/CT: metabolická aktivita v uzlinách retroperitonea bez zvětšených uzlin dle CT
Radioterapie na oblast pánve (prostata, semenné váčky, lymfatické uzliny), LD 76 Gy
NÚL: bolesti břicha, dysurie, nechutenství, váhový úbytek (vše psychosomatického rázu)

Rok 2014/říjen–listopad
PSA: elevace 8,09 μg/l
Testosteron: kastrační
CT: progrese – uzliny paraaortálně, podél VCI, podél ilik, změna struktury Th12 – v.s. meta
Scinti skeletu: drobné ložisko v Th12, v 10. žebru vlevo

Rok 2014/prosinec
PSA 11,55 μg/l
Testosteron kastrační
Metastatické kostní a uzlinové postižení
Kastračně rezistentní karcinom prostaty
Chemoterapie docetaxel 75 mg/m2 à 21 dní
Kyselina zoledronová

Rok 2014/prosinec
Prevence SRE – kyselina zoledronová
Po 1 aplikaci výrazný flu-like syndrom
Třesavky, bolesti kloubů, horečka 38 °C
Hospitalizace v místě bydliště

Rok 2015/leden
Změna v léčbě podávané jako prevence SRE
Aplikace denosumabu 120 mg s.c. à 28 dní, v místě bydliště

Rok 2015
Chemoterapie docetaxelem 10 cyklů (červen)
Efekt: pokles PSA o 90%
CT: bez progrese uzlinového i kostního postižení
Scinti: stacionární obraz
NÚL: flu-like syndrom, únava G2, tachykardie paroxysmální
Nadále ADT

Rok 2016/únor
Elevace PSA
CT břicha a malé pánve: progrese uzlin v retroperitoneu
Scinti skeletu: progrese nálezu ve skeletu, nová ložiska v oblasti Th, L-páteře
Zahájena chemoterapie cabazitaxelem 25 mg/m2 i.v. à 21 dní (splněny podmínky úhradové vyhlášky – PS 0, bez polyneuropatie, bez jiné malignity, bez stomatitidy)

Rok 2016/únor–srpen
Chemoterapie cabazitaxelem 10 cyklů
Efekt: pokles PSA o 90%, nadále asymptomatický pacient
CT: bez progrese uzlinového i kostního postižení
Scinti: stacionární obraz
NÚL: únava G1

Rok 2017/leden
Elevace PSA
CT břicha a malé pánve: progrese uzlin v retroperitoneu
Scinti skeletu: bez evidentní progrese
Enzalutamid 4–0–0 (splňuje podmínky úhradové vyhlášky – PS 0, přeléčen docetaxelem, jednou až dvěma liniemi chemoterapie, léčba do rentgenologické progrese nebo výskytu SRE)

Rok 2017/leden – 2018/duben
Ukončení léčby enzalutamidem po 15 měsících
Nejlepší efekt: pokles PSA o 50 %, CT, scinti: bez progrese – tj. SD
Pokračuje aplikace denosumabu 120 mg s.c. à 28 dní
NÚL enzalutamidu: hypertenze G1

Rok 2018/květen – 50 let
Progrese – elevace PSA
Progrese uzlin v RP dle CT vyšetření
PS 0
Interkurence: hypertenze
Laborat.: anémie G1, jinak norma

Dotaz:
Co byste navrhli do čtvrté linie léčby u tohoto pacienta?

Reakce: 2

Pokud bude pacient souhlasit (vzhledem k jeho původní obavě z RT) též bych t.č. zvažovala ozáření RP uzlin a až po té zvažovala další linii systémové terapie.

Zvládnout podávání i 4. linie léčby nebývá obvyklé, ale u pacienta s PS 0 je jistě na místě. Je otázka, zda k ní přistupovat ihned - není uveden PSA-DT, v případě asymptomatického onemocnění a povlovném vzestupu bych klidně i vyčkal. K CHT není důvod (např.rechalenge docetaxelu, která stejně není optimální)přestože tedy sekvence nebude optimální lze zvažovat abirateron. Otázkou je, co udělá prednison (byť v nevysoké dávce) s metabolickým syndromem. Jako první bych tedy doplnil RT oblasti retroperitoneálních uzlin - v původním cílovém objemu jistě zahrnuty nebyly a v jiné lokalitě není progrese popisována. Zbývající ARTA by tedy zůstalo v rezervě.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 12. 11. 2018 21:42