Ozáření u malobuněčného ca plic

12. 4. 2021 14:53

Dobrý den,
můj dotaz je spíše z radioterapeutického ranku a je mi jasné, že odpověď nebude jednoduchá.

jedná se o 59 letou pac. v celkově dobrém stavu, bez výr. přidružených dg. (HT..) s diagnostikovaným malobuněčným ca... aplikováno celkem 5 sérií chemoth. platina + vep - s kompletní remisí onemocnění. V průběhu terapie 2x infekce COVID 19. Při druhé infekci kombinace s febrilní neutropenií, s postcovidovými změnami v oblasti plic. DAlší série chemoth. již nebyla s ohledem na zhoršenou toleranci podána.

Zajímala by mě nyní otázka indikace aktinoth. - ano/ne, případně cílový objem, dávky a frakcionace s ohledem na přínos a rizika v terénu postcovidových změn.

Děkuji

Onkologická diagnóza: C34.9 - Bronchogenní Ca PHL plic s mediastinální a nadklíčkovou adenopatií vpravo
TNM: T1N3M0 st. IIIB ,
Cytologicky z odběru závěr:z transbronchiální punkce přítomny útržky epitelu charakteru malobuněčného karcinomu( SCLC), kt. jsou bez souvislosti se stromatem či měkkými morf. hodnocenými tk. strukturami
8041/6
Dosavadní léčba:
15,10,2020Z: Aspirační biopsie z uzliny z pravé retroklavik.oblasti-K.Vary - negativní histologie
9,11,2020 bronchoskopie+ EBUS TRN klin. FN Plzne pozitivní cytologie
8,12,2020 I. série cis PT+ Vepesid s febrilní neutropenií , reinf. Covid
13,1,2021-17,3,2021 IV s. CBDCA + Vepesid
Provedená zobrazovací a klinická vyšetření:
PET/CT vyšetření do FN v Plzni -9.10.20 - Závěr: Vysoce metabolicky aktivní lymfadenopatie v mediastinu a pravém nadklíčku. Dále dvě malé FDG akumulující plicní léze v pravém horním plicním laloku, které příliš neodpovídají primárnímu nádorovému procesu ve vztahu k uvedené lymfadenopatii. Zároveň náelz není jednoznačný ani pro mediastinální typ nádorového procesu. Nutné tedy zvážit i jinou etilogii (např. lymfom), v každém případě mediastinální uziny jsou dostupné transbronchiální punkci.
9,11,2020 bronchoskopii - - bez přímých či nepřímých zn. tumoru v dohledné části bronch. stromu, autofluoresc. bronchosk. neg.- TRN klin. FN Plzen
EBUS bronchoskopem -paket LUv pozici dol.paratracheální vpravo 25mm, provedeno opak. TBP pod EBUS kontrolou z LU na cytolvyš+ cytoblok
6,1,2021CT mozku a z.j.:zá-normální nález, slizniční změny v obou antrech
3/21 - PET/CT - Závěr:
V rozsahu vyšetření bez zřetelné, FDG akumulující viabilní neoplazie. V místě obou původně patrných ložisek v pr. horním plicním laloku v S2 dnes přítomna drobná metabol. neaktivní, v.s. fibrozní rezidua - vhodné další sledování. Vymizely původně patrné hypermetabolické uzliny.

Reakce: 5

Rozhodnutí na základě jasných dat nebude možné, jelikož pro takovéto pacienty prakticky neexistují. Nicméně pokud bych vztáhl případ na operovaného pacienta se SCLC s pozitivnímu uzlinami vyššími než N1, pak existují skrovná data, že zde u těchto pacientů (se SCLC) může pooperační radioterapie postižených oblastí uzlin vést k prodloužení přežití. Obvykle byl volen režim 54Gy ve frakcích 2Gy/den na oblasti předchozích pozitivních lymf. uzlin. Klonil bych se k tomuto schématu a dále zvážil doplnění PCI po dokončení RT na oblast LU a následně kontrolním MR mozku.

MUDr. Martin Svatoň, Ph.D.
MUDr. Martin Svatoň, Ph.D. 12. 4. 2021 17:44

Prosím autora dotazu o doplnění, zda jsou skutečně přítomny postkovidové změny na PET/CT. Z uvedeného popisu se zdá, že nikoliv. Pokud nebylo provedeno, je vhodné doplnění funkčního vyšetření včetně TLCO (dříve difúze). Pokud bude obojí bez nálezu, pak bych se indikace ozáření neobávala.

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Dohledal jsem - na PET/CT z 3/21 - jsou popsaná bilat. fibrozní rezidua po covid pneumonii.

Bylo by vhodné zhodnotit ještě rozsah fibrózních změna a provést funkční vyšetření - viz výše. Při významnější poruše (středně těžký až těžký pokles) plicních funkcí a/nebo TLCO a rozsáhlých změnách bych nepovažovala ozáření za vhodné.

Radioterapie u SCLC má největší přínos v případě časné a konkomitantní indikace. Byl ale zaznamenán přínos na přežití též u nemocných s extensive disease, kteří měli po chemoterapii residuum plicní, s podstatnou až kompletní remisí vzdálených metastáz. Dále se při indikaci radioterapii ustupuje od rozsáhlého elektivního ozařování nepostižených uzlin a je příklon k ozáření jen zvětšených popř. PET pozitivních oblastí. V daném případě byla dosažena kompletní remise, takže je otázka, co by se ozařovalo - původní PET/CT pozitivní oblastí? Pokud by objem zahrnoval i ty drobné léze v horním laloku, zdá se mi, že PTV by byl asi hodně velký, s podstatným postižením zdravé plicní tkáně. To v kombinaci s postcovidovým postižením není příliš příznivé. Rozhodně se přikláním k doporučení prim. Krákorové zhodnotit nyní napřed plicní funkce. Spíše bych se přiklonila k indikaci PCI a hrudník neozařovala.