Pacient s nádorovou duplicitou: neuroendokrinní karcinom močového měchýře a karcinom prostaty

24. 10. 2018 07:41

Muž, ročník 1942, univerzitní profesor, vědec.
Anamnesticky ischemická choroba srdeční, po katetrizaci v roce 2015, intermitentně arytmie, sledován na kardiologii, warfarinizován. DM léčený perorálními antidiabetiky.
V celkově dobrém stavu, spolupracující, ECOG 0.
Květen 2018 makroskopická hematurie s koaguly, kompletně urologicky vyšetřen.
Klinické vyšetření: Břicho měkké, bez rezistence, bolestivosti, varlata elastická, bez ložiska, per rectum prostata zvětšená, pravý lalok tužší, ale ohraničený (suspektní nález na prostatě).
Laboratorní vyšetření: PSA 9,2, cytologie moči pozitivní.
Biopsie prostaty: odebráno 12 vzorků dle běžného schématu, 3 vzorky zprava pozitivní, GS 3+4.
Vzhledem k pozitivní cytologii a hematurii doplněna cystoskopie, kde solidně-papilární tumor na zadní stěně, neostře ohraničený.
CT-IVU s normálním nálezem na horních močových cestách, bez známek extravezikálního šíření nádoru či lymfadenopatie.
V červnu 2018 provedena transuretrální resekce (TUR): histologicky malobuněčný neuroendokrinní karcinom se současnou přítomností špatně diferencovaného uroteliálního karcinomu, hodnoceno jako pT1 G3, svalovina stěny měchýře byla v preparátu přítomna.
Jakou léčbu byste indikovali?

Reakce: 3

Dle mého soudu je nutno se primárně soustředit na nádor močového měchýře, kde se zjevně jedná svou podstatou o agresivní nádorové onemocnění. Přes vyšší věk pacienta je třeba zvážit systémovou chemoterapii (dle rozhodnutí klinického onkologa, nejspíše se zaměřením na tyto typy nádorů - kombinace s etoposidem atd.). Další léčba by závisela na celkovém stavu pacienta. Z onkologického hlediska by byl optimální radikální výkon (cystoprostatektomie), který by vyřešil i otázku karcinomu prostaty. Alternativou je kontrolní endoskopie s biopsií a rozhodnutím dle nálezu. Karcinom prostaty nevyžaduje nezbytně okamžitou léčbu, postup bych volil v závislosti na průběhu tumoru měchýře a na dynamice hodnot PSA.

prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. 24. 10. 2018 23:40

Jako základní postup vidím chirurgii - cystoprostatektomii, pokud to komorbidity umožní. Nález není ani v jednom případě pokročilý, avšak v m.měchýři jde o tumor vysoce agresivní, šlo by tedy indikovat neoadjuvantní CHT na bázi platinového derivátu a etoposidu v počtu 3 cyklů. Po domluvě s pacientem a jeho kardiologem by šlo jistě zvážit i méně radikální přístup s resekcí měchýře a zajištění nádoru prostaty pouze endokrinní léčbou, třeba i intermitentní nebo odloženou podle sledování vývoje PSA. V rámci primární léčby bych zatím o RT neuvažoval.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 26. 10. 2018 11:22

Vzhledem k tomu, že ca močového měchýře je pokročilejšího charakteru, než ca prostaty, řídila bych se tím, jaké jsou možnosti u ca m.m. Tj. buď neoadjuvance (s CHT) nebo radikální chirurgický výkon. Nicméně vzhledem k tomu, že CHT používaná u ca m.m. mi nebude nijak řešit ca prostaty a s přihlédnutím k věku pana profesora a jeho kardiálním komorbiditám bych raději přistoupila přímo k operačnímu radikálnímu výkonu - je-li to z interního hlediska možné, tj. k cystoprostatectomii. Jinak bych se obávala situace, že jeden z tumorů zprogreduje a budu následně limitovaná minimálně vyšším věkem nemocného stran operace nebo použitím LH-RH analog stran kardiotoxicity. Pravděpodobně bych vše pacientovi důkladně vysvětlila a zvážila i jeho priority. Ale operační výkon bych privilegovala.