Pacientka 45 let, před onkolog. onem. zcela zdravou, bez komorbidit

28. 6. 2019 12:19

Pacientka 45 let, před onkolog. onem. zcela zdravou, bez komorbidit.V říjnu 2017 jí byl dg.stenosující tumor sigmatu ve 40 cm /středně diferencovaný adenokarcinom/ s vícečetným metastatickým postižením jater -T3 N1 M1. Do sigmatu byl zaveden stent / který má dodnes/ a podána CHT 2 cykly FOLFOX, po vyšetření K-RAS /wt KRAS/ pak dalších 8 cyklů v kombinaci s panitumumabem //22.11.17 - 12.3.18/. Tolerance léčby vcelku dobrá. Vzhledem k efektu léčby přikročeno koncem června 2018 k operaci, kdy resekce S2 jater, RFA ve S4a, metastasektomie ve S4b a S5 a cholecystektomie. Následně neúspěšný pokus o embolisaci pravostr. segmentů porty a následně opět revize 8.8.18, při které bylo v plánu doresekovat další ložiska v S 6.+7., ale tento kurativní výkon proveden nebyl, protože došlo k progresi.Primární tumor ponechán.
Znovu vyšetřeny molekulární markery s verifikací WT RAS, WT BRAF onemocnění a proto indikováno pokračování CHT a biologické léčby režim FOLFIRI + Avastin od 5.9.18 do 4.1.2019 kdy na kontrolní CT progrese (nově ložiska plic). Následně zahájena léčba Stivargou v dávce 160mg/den a pro horší toleranci dávka snížena postupně až na 80mg/den a léčba tak pokračovala do 25.1.19 změna do CT 14.5.19. Následně pro progresi velikostní i početní ložisek v plicích léčba, progrese jaterních metastáz ukončena.
Pacientka aktuálně PS 0, chodí do práce, asymptomatická. Laboratorně v normě, CEA 39.

Jaký by byl další postup?

Reakce: 3

Obvyklé možnosti léčby jsou v podstatě vyčerpány.
Lze se vrátit znovu k oxaliplatině pokud není výrazná přetrvávající neuropatie, ale efekt není jistý - k progresi po oxali v 1. linii došlo do 5 měsíců...
V úvahu připadá podání Lonsurfu. Předem nutná konzultace revizního lékaře, zda nebude problém s úhradou vzhledem k předléčenosti Stivargou.
Má smysl došetřit stav MMR, resp mikrosatelitovou instabilitu a v případě defektu MMR, resp MSI-high by měla pacientka profit z podání imunoterapie. Bylo by nutné přesvědčit revizního lékaře k úhradě této léčby. Tato možnost léčby by byla nejlepší.
Také bych se poptal v okolních KOC, zda nemají nějakou vhodnou klinickou studii.
POkud nebude podán Lonsurf, nebude vhodná imunoterapie ani studie, tak je symptomatická terapie také dobrou variantou.... určitě s nejnižší toxicitou :-).

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 28. 6. 2019 16:35

Souhlasím plně s kolegou a vzhledem k tomu, že Lonsurf po Stivarze pravděpodobně schválen nebude, raději bych v případě mikrosateltové instability (MSI-high) žádala o imunoterapii. Nejspolehlivějším řešením by tady byla vhodná studie.

Zkusil bych znovu návrat k chemoterapii na bázi oxaliplatiny a zažádal bych RL o schválení v kombinaci s EGFR inhibitorem.
Vyšetření MSI je taky dobrá možnost s výhledem imunoterapie.

doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D.
doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D. 9. 7. 2019 19:16