Pacientka s duplicitním onemocněním

6. 9. 2019 16:01

Dobrý den.
Prosím o radu.
Jedná se o pacientku r. 1951 s duplicitním onemocněním - 1/ melanoma reg. hypogastrii - in situ, st.p, excisi, v remisi. 2/ karcinom levého prsu (dg.06/2019) pT1b pN1mi M0, GII.
St.p. pME l.sin. 17.6.2019.
St.p. SLND 19.7.2019.
Histol.: Stř. dif. karcinom NST s angioinvazí, okraj minim. 6 mm.
ER 90% silně posit., PR negat, KI-67 25-30% - stř. mitot. aktivita.
2 SLU - v jedné mikrometastáza 0,74x0,37 mm.
pT1b pN1mi M0.GII.
Mammologická komise 07/08/19:
Komise doporučuje: nerozšiřivat operační výkon v axile, další onkologickou léčb.
Pacientka se léčí na hypertensi, PS 0.
Posit. RA: matka CA prsu, otec CA slinivky, dcera gynekologické Ca.
U pacientky jsem zvažoval adjuvantní chemoterapii, požádal jsem o vyšetření HER2 a Oncotype DX:
Onkoprotein HER2/neu je v nádorových buňkách silně pozitivní, HER skóre = 3+ (0-3).
Následně jsem se z Ameriky dozvěděl, že Oncotype nelze provést u HER2 positivní pacientky.
Prosím o vaše doporučení.
Indikovat pacientku k chemoterapii (PR negat.,, angioinvase, mikrometa v axile) ?
Pokud chemoterapii, pak jakou?
Děkuji předem za váš čas.



Reakce: 5

Mikrometastáza v SNL není obvykle důvodem k následné exenteraci, zvlášť, když byla druhá uzlina negativní. Nicméně operace uzlin byla provedena více než po měsíci po primární mastektomii, což je neobvyklé a značení sentinelové uzliny může být tedy problematické. Her3+, malý nádor s již založenou mikrometastázou ukazují na to, že nemocnění není zcela prognosticky příznivé. Pokud má pacientka dobré PS volila bych nejspíše 12x taxol weekly s trastuzumabem a pokračovala trastuzumabem s hormonterapií. V případě kontraindikací chemoterapie by mohla být léčená jen inhibitorem aromatázy s trastuzumabem.

Zcela souhlasím s návrhem doc. Tesařové

Operační výkon nerozšiřovat. Tumor malého rozsahu, ale již s mikrometa v uzlině. Z podání trastuzumabu mají benefit i nemocné s minimální velikostí HER2 pozitivního tumoru, jeho kombinace s paclitaxelem by byla nejelegantnější, na podání kombinované CHT není další důvod. Kombinace herceptinu s AI je rovněž možná, takže souhlas.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 10. 9. 2019 20:29

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Služba mi pomohla, řídím se jejím doporučením.
Děkuji.

Tazatel byl s doporučeními spokojen

Jedná se sice o malý nádor, ale poměrně agresivní a HER2 pozitivní, volila bych standardní adj. CHT AC-TH. Možná by teoreticky kombinace s paclitaxelem stačila, ale pokud nemá nemocná kontraindikaci k antracyklinům, obávám se, že samotné podání herceptinu s taxanem není u časných ca prsu zcela v souladu s úhradou.
Herceptin je hrazen v kombinaci s paclitaxelem nebo docetaxelem u pacientek s HER 2 pozitivním časným karcinomem prsu po chirurgickém zákroku a po adjuvantní chemoterapii s doxorubicinem a cyklofosfamidem. e) u pacientek s HER 2 pozitivním časným karcinomem prsu v kombinaci s adjuvantní chemoterapií obsahující docetaxel a karboplatinu, f) u pacientek s HER 2 pozitivním časným karcinomem prsu v kombinaci s neoadjuvantní chemoterapií, g) u pacientek s HER 2 pozitivním časným karcinomem prsu v monoterapii po chirurgickém zákroku a chemoterapii (neoadjuvantní nebo adjuvantní).