Pacientka s maligním melanomem

3. 2. 2017 11:43

70letá pacientka s maligním melanomem meziprstí ( IV. a V. prst) nohy pravé dolní končetiny, pT4b (5mm) pN2a (3/9), L0 V0M0, BRAF negat., dg. 5/2012. Od 8/2012 do 8/2013 absolvovala adjuvantní interferon alfa ve středních dávkách. Od 4/2014 do 6/2016 podstoupila celkem 3 operace pro solitární tranzitorní kožní metastázy (pravý bérec a stehno). V 9/2016 dochází k dalšímu kožnímu relapsu (vícečetný – pravý bérec a stehno) + nově patologická uzlina v pánvi vpravo. Nález byl zhodnocen jako inoperabilní a byla indikována I. linie paliativní systémové léčby – ipilumumab. Z komorbidit je při zahájení léčby přítomna pouze hypertenze a stav po strumektomii pro nodosní strumu v minulosti, s nastavenou substituční léčbou – Euthyrox tbl. 75 ug/den. Ipilimumab byl zahájen v 10/2016, v úvodu s dobrou tolerancí, po 2. aplikaci se objevuje kožní exantém G1, zvládnuto antihistaminiky a lokálními kortikoidy. Po 4. aplikaci byla akutně přijata pro celkovou slabost, únavu, bolesti kloubů a svalů, subfebrilie, bolesti hlavy, TK 95/65mmHg, P reg. 100/min., sat. O2 – 98%, v laboratoři CRP 17,2 mg/l, lehká hyponatremie a hypochloremie. Pro suspektní endokrinopatii byly provedeny odběry TSH - 0,00 IU/l! (pokles z normy), fT4 – 15,34 pmol/l (díky substituci v normě), ACTH 10,4 ng/l (ještě norma), ranní kortizol v séru 6 nmol/l (výrazně nízká hladina). Dle akutního MR vyšetření mozku byla vyloučena diseminace, ale popsána zvětšená hypofýza v úrovni adenohypofýzy, obraz koreluje s klinickým podezřením na hypofyzitidu. Stav se po hydrataci a kortikoterapii rychle zlepšuje, aktuálně je ale pacientka ještě na prednisonu v dávce 1 mg/kg p.o., bude postupně redukováno a pak bude pravděpodobně nutná dlouhodobá substituce hydrocortisonem tbl. + dále euthyrox tbl., ve spolupráci s endokrinologem.
Dle aktuálního přešetření v 1/2017 – PET/CT – se objevují nové patologické lymfatické uzliny v pánvi oboustranně + klinicky progredují kožní metastázy pravého bérce a stehna.

Otázka: Jaký postup volit po zvládnutí hypofyzitidy G3 s nadledvinkou insuficiencí G3? Onemocnění dále progreduje (PET/CT + zjevná progrese pigmentovaných kožních metastáz), není orgánová diseminace, po úpravě aktuální toxicity předpokládám opět KI 90-100%, PS 0.

Reakce: 2

Bohužel tento případ již moc dalších léčebných možností nemá. Předpokládám, že (vzhledem k lokalizaci primárního nádoru) má pacientka BRAF mutaci negativní a že uzliny v pánvi jsou podle rozsahu i podle věku pacientky inoperabilní.. V úvahu tak přichází z klasických modalit pouze chemoterapie případně kombinovaná s radioterapií, která by i mohla být kvůli předchozí imunoterapii ipilimumabem možná přínosná. Z dalších hraničních a spíše off label modalit by stála za zvážení intralezionální aplikace interferonu alfa nebo interleukinu 2. Samozřejmě jednou z možností je i žádost o schválení nivolumabu do druhé linie na paragraf 16, ale pro předchozí toxicitu po ipilimumabu je jeho schválení asi málo pravděpodobné.

MUDr. Ivana Krajsová, MBA
MUDr. Ivana Krajsová, MBA 15. 2. 2017 15:17

Nevím zda dobře počítám ale pokud pacientka dostala 4 dávky ipilimumabu od 10/2016 musela ukončit léčbu někdy před koncem roku 2016. V lednu 2017 je popisována progrese nálezu kožních metastáz a nových lymfatických uzlin v malé pánvi. Není toto hodnocení brzy. Já bych ještě vyčkal, aby se vyloučila pseudoprogrese. Pokud dojde opravdu k progresi jakákoliv léčba nepřinese pacientovi benefit a potom bych doporučil podpůrnou léčbu.

MUDr. Eugen Kubala
MUDr. Eugen Kubala 16. 2. 2017 14:01