Pacientka v době dg. generalizovaného adenoca plic 56letá

2. 9. 2019 07:52

Pacientka v době dg. generalizovaného adenoca plic 56letá. 05/2012 diagnostikovaný adenokarcinom v levém dolním plicním laloku široce nasedající na pleuru, levostranná hilová lymfadenopatie, meta do mozku, meta do lopatky vlevo, T2 N1 M1, st. IV. PS ECOG 1. Bylo provedeno ozáření LGK pro 5 meta, následně podán 1 cyklus chemoterapie paklitaxel, karboplatina, dále nepokračováno pro zjištěnou pozitivní mutaci EGFR. Byla léčena cíleně erlotinibem, plus BMA (Xgeva), 4 roky, s dosažením PR. 07/2016 byla zjištěna lokální progrese vlastního tumoru a 2 nové meta CNS, ostatní lokalizace se stabilizací. Bylo indikováno paliativní ozáření tumoru, tot.ref. D=48 Gy SRT 4D IGR a opět LGK. Pojišťovna byla požádána o schválení pokračování léčby erlotinibem při oligoprogresi zaléčené SABR – zamítnuto. Léčba erlotinibem byla ukončena. Dále stabilizace bez léčby do 08/2017, kdy se objevuje nově meta levé nadledviny, která je následně ozářena CyberKnifem. V 05/2018 meta i do nadledviny pravé, lokální progrese v hrudníku – uzliny hilu a mediastina. Následně léčena 4 cykly pemetrexed,cisDDP, dále pokračováno 13 cykly pemetrexedem do 05/2019. V 07/2019 dle PET/CT trupu nově v.s. meta v hepar, meta v os sakrum, progrese v nadledvinách a uzlinách retroperitonea. Byla provedena cílená punkce hepar, bez průkazu maligního postižení, pouze obraz steatózy. Tekutá biopsie k průkazu mutace T790 negativní.

Nemocná dosud s velmi dobrou kvalitou života, PS 1. Chce další léčbu, je 7 let léčená pro generalizovaný plicní adenoca. Jaký byste doporučili další postup?

Reakce: 3

Byla by vhodná rebiopsie z jiného ložiska a genetické vyšetření ke zjištění eventuálních ko-mutací (ideálně NGS, lze např. Foundation One od firmy Roche).
Pokud nebude prokázána EMT, či jiná "druggable" mutace (včetně T790), pak bych indikovala do 3. linie znovu erlotinib. Stejně tak bych doporučila erlotinib, i když nebude možná rebiopsie. Úhradovým podmínkám to vyhovuje, ve vyšších liniích jej lze indikovat "v případě selhání předchozí chemoterapeutické léčby". Je vhodné také s odstupem indikovat tekutou biopsii znovu.
Pokud by měl úhradu atezolizumab, byl by možnou volbou i ten. Lze žádat na paragraf 16. Moc šancí tomu ale nedávám.

Souhlasím s rebiopsií, zejména pro pravděpodobnost T790, při negativitě bych také uvažovala o erlotinibu. Jiak zbývá docetaxel. Atezolizumab se mi podařilo na par. 16 v podobném případě získat, podporou byla 70% PD-L1 pozitivita z rebiopsie

Bez rebiopsie by byl návrat k původní a dlouhodobě úspěšné léčbě na místě, s ní by bylo možno spektrum možností možná rozšířit, třeba právě o imunoterapii. Jinak bude první varianta preferovatelná před CHT další linie, avšak v závislosti na rozhodnutí o úhradě pojišťovnou.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 4. 9. 2019 10:18