Paliativní axiální transverzostomie pro adenokarcinom u 69letého pacienta

24. 1. 2019 06:10

Jaké by bylo doporučení pro léčbu 69letého pacienta s diagnózou C189 ZN – tlusté střevo, NS – st. po zavedení paliativní axiální transverzostomie pro adenokarcinom – cT4 cN1 M1, G2 (wild type RAS). Z511: Paliativní chemoterapie – 1. série FOLFOX4 5/2018. Hmotnost pacienta je 77,5 kg. Tělesný povrch 1,89 m2.
Ostatní diagnózy: Žilní portkatetr od 29. 5. 2018.
Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby):
Subj.: Cítí se dobře, léčbu zvládl bez problémů, bolesti nemá, teploty neměl, dýchá se mu dobře, stenokardie a palpitace neudává, stolice a močení v normě, DKK neotékají, chuť k jídlu dobrá, přibral na váze.
SP 30. 5. 2018 – Obj.: Orientován místem i časem, spolupracuje, odpovídá adekvátně, bez latence, bez známek klidové dušnosti, bez tachypnoe, bez cyanózy, anikterický, afebrilní, bez krvácivých projevů, konstituce normostenická. Kůže bez exantému, turgor kožní normální. PS dle WHO 1. Port v pravém podklíčku.
Hlava orientačně neurol. bpn, DÚ klidná, jazyk bez povlaku. Lymfatické uzliny po celém těle nehmatné. Plíce bez výpotku, dýchání sklípkové, čisté, akce srdeční pravidelná, bez modifikací. Prsy bez patol. rezistence. Játra 2 prsty pod oblouk, slezina nenaráží, břicho v niveau, měkké, nebolestivé, plnější pohmat u stomie, peristaltika +, stomie funkční, t.č. bez známek NPB, TPT bilat. neg. Končetiny bez otoků a známek akutní TEN.
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
Donesená lab. 25. 5. 2018: urea 3,9; krea 74; KM 380; Na 143; K 3,9; Cl 105; Ca 2,34; P 0,93; Mg 0,81; Fe 6,1; Bi 7,8; ALT 0,23; AST 0,41; GGT 0,8; ALP 1,4; CRP 2,6; gly 4,7; leuko 8,1; Hb 118; trombo 168; INR 1,1.
Bioptické vyšetření:
24. 5. 2018 11:54 EXT – cizí zdrav. zařízení MUDr. Lékař Externí
ANALÝZA MUTACÍ RAS GENŮ
V nádoru NEPROKAZUJEME mutace genu KRAS v kodonech 12, 13, 59, 61, 117, 146 a genu NRAS v kodonech 12, 13, 59, 61, 146. Nádor je RAS wild type ve smyslu aktuálně platných indikačních kritérií anti-EGFR cílené léčby.
MUTACE GENU KRAS
Vyšetření CE IVD certifikovaným kitem KRAS XL StripAssay, ViennaLab, v exonu 2 (kodony 12, 13), exonu 3 (kodony 59, 60, 61) a exonu 4 (kodony 117, 146) akreditovanou metodou dle SOP-10. (Analytická senzitivita 1 % mutovaných buněk.)
V analyzovaném materiálu NEPROKAZUJEME mutaci genu KRAS.
http://www.biopticka.cz/gen/diagnostika-K-RAS.html
MUTACE GENU NRAS
Vyšetření CE IVD certifikovaným kitem NRAS XL StripAssay (ViennaLab) v exonu 2 (kodony 12, 13), exonu 3 (kodony 60, 61) a exonu 4 (kodon 146) akreditovanou metodou dle SOP-10. (Analytická senzitivita 1 % mutovaných buněk.)
V analyzovaném materiálu NEPROKAZUJEME mutaci genu NRAS.
http://www.biopticka.cz/gen/diagnostika-NRAS.html
– BENKit NGS IVD panel
Detekce mutací v hotspot oblastech genů BRAF, EGFR, KRAS, NRAS pomocí CE IVD certifikovaného kitu BENKit Panel (4 bases).
PET/CT trupu 18FDG s k. l. i.v.
17. 5. 2018 11:00: Indikace: kolorektální Ca
Nález:
V S3 vlevo v plicním parenchymu laločnaté neakumulující ložisko s v.s. přítomností tukové tkáně. Bez dalších ložiskových změn. V dutině břišní masivní peritoneální rozsev zejména v oblasti omenta a epigastra vlevo. Za přední stěnou břišní tumorózní infiltrace velikosti 7,5×7×3,5 cm, SUVmax až 12,5, vlevo v oblasti linální flexury infiltrace zčásti mimo stěnu tračníku, zčásti v ní, velikost cca 4×3×3 cm SUVmax 14,86. Ve střední čáře za stěnou břišní rozsáhlá infiltrace velikosti 7×10×2 cm SUVmax přes 13. Infiltrace sigmatu v délce 9 cm stenozující lumen a vrůstající do okolní tukové tkáně, akumulace až 70 SUVmax. Dále v dutině břišní na peritoneu metastázy do velikosti 1,5 cm. Metastáza ve slezině velikosti 10 mm, v jaterním parenchymu bez jednoznačných intraparenchymatózních změn, metastázy však na peritoneálním povrchu. Nadledviny a ledviny norm., m. měchýř s trabekulární hyperplazií stěny. Prostata zvětšená na 4,6×5,5×5,8 cm. Bez zřetelných zvětšených nebo FDG akumulujících uzlin v pánvi, retroperitoneu, mediastinu, na krku a v axilách. Transverzostomie.
Závěr: Nádorová infiltrace sigmatu a dále lienální flexury, v lineální flexuře není jasné, zda jde jen o sekundární tumor, nebo o diseminaci peritoneální s extraluminálním růstem nádorové tkáně. Masivní generalizace v peritoneální dutině. Metastáza ve slezině. V S3 levé plíce ložisko bez zvýšené metabolické aktivity, může jít o chondrohamartom. Hyperplazie prostaty. Transverzostomie.

Zdůvodnění zahájení léčby: Prodloužení PFI a OS.

Co byste indikovali?

Reakce: 3

Jak zmiňují kolegové, nejspíše omylem nejsou uvedeny všechny skutečnosti popisující toleranci léčby, její účinnost, dynamiku nádorového růstu a aktuální stav. Jde tak o poněkud detektivní příběh.
Pokud byla první linie zahájena 5/2018 režimem FOLFOX, tak by mohl být pacient léčen v lednu 2019 oxaliplatinou až 8 měsíců.
Pokud je stav stabilní, tak bych určitě vysadil oxaliplatinu a pokračoval jen v léčbě kontinuálním režimem FUFA nebo pro pacienta (a nakonec i zdravotníky) pohodlnějším capecitabinem v monoterapii, žádnou cílenou léčbu bych nepřidával. Pokud dochází k progresi, tak bych do druhé linie volil FOLFIRI + inhibitor EGFR. Stran účinnosti je úplně jedno zda cetruximab nebo panitumumab. Vzhledem k velkému rozsahu nemoci bych na podání inhibitoru EGFR až v třetí linii nespoléhal.
Pokud je pacient v dobrém stavu a má smysl uvažovat i o další linii, tak bych došetřil stav MMR. V případě defektu MMR (MSI -high) by mělo smysl žádat pojišťovnu o schválení imunoterapie. Pokud je ale pacient u zdravotní pojišťovny, která není schvalování nehrazené léčby nakloněna, tak bych nic neodošetřoval a ušetřil tak případné frustrace z nedostupné léčby pacienta i sebe....

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 27. 1. 2019 23:07

Jde-li o posouzení primární léčby metastatického ca sigmatu a event. lienální flexury s uvedeným rozsahem postižení bez průkazu přítomnosti mutací sledovaných genů u pacienta v jinak dobrém stavu, měla by být indikována paliat.chemoterapie typu FOLFOX s antiEGFR blokádou. Další postup by se odvíjel od dosaženého efektu a nálezu zbytkového, vhodné by bylo využití i metod léčby lokální, především chirurgické, event. i radiační. K tomu se nyní vyjádřit nelze - pokud byla CHT zahájena v 5/18, chybí zmínka o její účinnosti a toleranci.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 26. 1. 2019 20:18

Pro doporučení by bylo potřeba znát aktuální stav pacienta, laboratoř a toleranci v průběhu celé léčby FOLFOX.
Bylo by dobré znát BRAF výsledek.
Aktuální rozsah onemocnění ke zhodnocení efektu předchozí léčby by také byl vhodný, tj jedná se chemorezistentní nebo chemosenzitivní onemocnění.

doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D.
doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D. 26. 1. 2019 11:40