Prosím o doporučení dalšího postupu u 69leté polymorbidní pacientky (AH, DM II typu, ICHS, ICHDK, CHOPN), která v říjnu 2022 podstoupila pravostrannou hemikolektomii s ileotransversoanastomozou pro tumor hep. ohbí s nálezem v.s. metastatického ložiska špatně diferencovaného adenokarcinomu, IHC vyšetření nespecifické. Na kontrolním PET/CT jediným nálezem bylo metabolicky aktivní ložisko levé nadledviny - byla provedena levostranná nefrektomie s adrenalektomií - histologicky shodné s ložiskem z kolon - nízce diferencovaný primární karcinom nadledviny, bez NE diferenciace, Ki67 - 90%. Pacientka nyní bez makroskopických známek onemocnění, R0 resekce, nicméně při nálezu bych jí rád nabídl adjuvantní systémovou léčbou, protože riziko mikroskopického onemocnění považuji, za velmi pravděpodobné.

Níže dokumentace: Onkologická diagnóza: C800 málo diferencovaný karcinom, nejspíše adenokarcinom hepat. flexury, v dif. dg. meta do při neznámém prim.origu do tl. střeva,dle PET -poměrně objemný vysoce metabol. aktivní expanzivní útvar v lok. levé nadledviny - dif.dg. meta základního onemocnění, neuroendokrinní tumor nadledviny či méně pravědpodobně hyperfunkční adenom. TNM: Histologie: kolono -1.-3. Hepatální ohbí, drobné vzorky celkem velikosti 2 - 3 mm. Histologicky jsou zastiženy drobné, potrhané a značně zhmožděné vzorky střevní sliznice infiltrované malými atypickými buňkami, místy s naznačenými crush artefakty. Imunohistochemicky prokazujeme pouze pozitivitu AE1/3 při velmi vysoké proliferační aktivitě a negativním průkazu CK7, CK20, CDX2, GATA3, TRPS1, synaptofyzinu, chromograninu, p16, TTF1, INSM1, calretininu, CD45 a CD163.Jde o velmi malé a částečně nekrotické vzorky, které se navíc během zpracování již vykrájely. Imunohistochemické vyšetření je nespecifické a bližší spolehlivé hodnocení z daného materiálu tak není možné.

Na prvním místě byla zvažována diagnóza malobuněčného karcinomu, je však nutná klinická a radiologická korelace se zvážením rebiopsie pro získání dalšího materiálu. definitivní hist.- Makropopis: Resekát terminálního ilea, tlustého střeva a apendixu ku kterému nitěmi přivázán krátký úsek tlustého střeva.
A: Terminální ileum dlouhé 110 mm, vystláno pravidelnou sliznicí , obvod střeva 40 mm, toto nedilatováno. Zakončeno lipomatozní hypertrofickou Bauhinskou chlopní. Blokováno 1- proximální RL, 2- chlopeň.
B: Červ dlouhý 68 mm a široký max. 4 mm bez zjevných patologických změn. Blokováno 3-baze, 4- střed, 5-hrot.
C: Tlusté střevo včetně céka dlouhé 260 mm, v oblasti ascendens vyrůstá ulcerující a celý obvod střeva zaujímající nádor v příčném rozměru 80 mm dlouhý a podélně 50 mm dlouhý mocnosti max. 20 mm, prorůstající všemi vrstvami střevní stěny, na seroze vazivové adheze. Nádor od distálního resekčního okraje vzdálen 100 mm, k radiálnímu okraji stran průrůstání se makroskopicky spolehlivě vyjádřit nelze. Před nádorem v oblasti ascendens je drobný plošný polypoidní nádor velký 18 x 8 mm lokalizovaný na sliznici. Samostatně nitěmi k většímu resekátu přišit resekát tlustého střeva široký max 20 mm a vystlaný normální sliznicí bez nádorových změn. Blokováno 6-8 nádor a radiální RL, 9-13 nádor, 14,15-plošný malý nádor, 16-samotatně zaslaný resekát.
D: Vazivově tuková tkáň subserozy včetně celého resekátu fixována v roztoku ledové kyseliny octové. Po fixaci zastiženo celkem 14 uzlíků vzhledu lymfatických uzlin diametru 1 - 10 mm , zpracovaných v č. 17-30

Mikroskopie: A/ Stěna tenkého střeva vystlána pravidelně klkovitě řasenou sliznicí bez nádorových změn.
B/ Appendix s vazivově obliterovaným hrotem, bez nádorových změn.
C/ Stěna tlustého střeva vystlána pravidelnou sliznicí, která v oblasti ascendens přechází v plošný tubulovilózní adenom s minoritní vilózní komponentou, jehož žlázový epitel vykazuje těžké dysplasticé změny, bez infiltrativního růstu. Nad ním je ve stěně střevní objemná nádorová infiltrace, prorůstající všemi vrstvami střevní stěny hluboko do subserózy anepřerůstající na serózu, rozsáhle povrchově ulcerující, s fokálním nekrotickým rozpadem, tvořená uniformními, relativně malými nádorovými buňkami s doobře patrnými a mnohde prominujícími jadérky, vysokou mitotickou aktivitou , rostoucími jak v solidních formacích tak v drobných málo kohezivních řádcích. Tyto difúzně exprimují cyrtokeratiny AE1/3, bez exprese CK7, CK20, CDX2, CA19-9, estrogenových receptorů, gata3, TTF1, napsinu, neuroendokrinníchmarkerů (synaptofyzinu, chromograninu, CD56), LCA, S100 proteinu, SOX10, CD34, p63, EMA, vimentinu, glypicanu, MUC 1,2,5a 6 a CK 5/6. Byla prokázána difúzní exprese calretininu a CD9, exprese CD117 neprokázána. Vzhledem k imunoprofilu nádor hodnotím jako málo diferencovaný karcinom, nejspíše adenokarcinom, kde nelze vyloučit metastatický původ. Nutno vyloučit zejména basal-like karcinom mléčné žlázy, vyloučena však není ani lokalita pankreatu, žaludku či jinde v GITu, primární tumor střeva jistě též možný. Avizovaný malobuněčný neuroendokrinní karcinom vylučuji . Hemangio či lymfangioinvaze chybí. Nádor nedosahuje resekčních okrajů. Samostatně přišitý resekát je tvořen tenkým střevem s pravidelnou slizniční výstelkou bez nádorových změn.
D/ Celkem čtrnáct lymfatických uzlin bez nádorových změn.

Závěr: A/ Terminální ileum bez nádorových změn.
B/ Appendix bez nádorových změn
C/ Tlusté střevo s nekroticky se rozpadající nádorovou infiltrací odpovídající dle imunoprofilu nízce diferencovanému karcinomu, kde nutno vyloučit i metastatický původ spolu s plošným tubulovilózním adneomem ascendens s těžkkými dysplastickými změnami žlázového epitelu, viz. text. Prosím o zpětnou odezvu ze strtany klinika stran event. meta rozsevu a jejich lokalit po patřičných vyšetřeních. Nádor budeme ještě dále imunohistochemicky vyšetřovat, výsledky sdělíme formou dodatku. Po domluvě možno provést i molekulárně genetické vyšetření .
D/ Čtrnáct lymfatických uzlin bez nádorových změn. 

Dosavadní léčba: 25,7,2022 P hemikolektomii s ileotransversoanastomosou K.Vary Provedená zobrazovací a klinická vyšetření: CEA 6,6; Ca 19-9: 4,3 předop.CT vyš.: TU hepat. ohbí s infiltrací parakolického tuku s cca ěti pravostrannými a středními kolickýmo LU nepřeshující rozměr 5 mm. Játra bez ložiskové leze. RTG S+P bez ložisk. meta procesu 14,9,2022 PET/CT-Nález: Drobná hyperplazie sliznice baze levého maxil. sinu, ostatní zachycené VD včetně mastoideálních sklípků jsou volné. Spíše jen nespecificky zvýšená aktivita promítají í se do oblasti pravostranných hlasivkových vazů. Štítnice bez zřetelné patologie v CT i PET obraze. Patol. zvětšené ani FDG akumul. uzliny na krku, v nadklíčkách ani axilách neprokazujememe. V mediastinu pretracheálně uzliny s kalcifikacemi dovel. 18 mm, jen lehce akumulují FDG (SUVmax=3,5). Plicní hily taktéž bez jednoznačných patol. uzlin. Prsní tkáň bilat. bez zn. viabilní neoplazie. Plíce rozvinuty, bez FDG akumul. ložiskových změn. Vícečetné buly oboustranně do vel. 14 mm max. Drobné noduly nespecifického charakteru oboustranně. Vpravo parakardiálně v S5 ložisko o vel. 7 mm, v hrotu dolního laloku vpravo pak ještě drobný infiltrát obdobné velikosti - změny ani náznakově neakumulují FDG. Pleurální dutiny i perikard jsou olné. Játra nezvětšena, bez ložisek v CT i PET obraze. St.p. CHCE, rtg kontrastní svorky v oblasti lůžka žlučníku, intra i extrahepatální žlučovody bez zn. dilatace. Slezina homogenní, normální velikosti, bez zn. aktivace. Pankreas nezvětšen, bez ložisek, s kalcifikacemi na úrovni těla do vel. až 8 mm. V lok. levé nadledviny expanzivní útvar o vel. 42x36x46 mm, který vysoce akumuluje FDG (SUVmax=26,85). Pravá nadledvina bez expanzivních změn a bez zn. aktivace. Pravá ledvina se štíhlým dutým systémem, bez solidních ložisek či lithiazy, uložena v obvyklé lokalizaci. Levá ledvina svráštělá, s výraznou redukcí parenchymu a s vícečetnými cystami, v podélné ose dosahuje 6 cm. Močový měchýř jen nepříliš bohatě naplněn, bez zřejmé patologie. Dělohu spolehlivě nediferencuji - st.p. HYE?. Dutina břišní bez zn. volné tekutiny. St.p. pravostranné hemikolektomii a ileotransversoanastomoze, bez zn. lok. recidivy v CT i PET obraze. Ojedinělé divertikly ponechané části tračníku. AS velkých břišních tepen. Patol. zvětšené ani FDG akumul. uzliny v retroperitoneu, mesenteriu, pánvi ani tříslech neprokazujeme. Reziduální aktivita v jizvě po pravostranné laparotomii. Skelet bez FDG akumulujících ložiskových změn charakteru meta. Výrazné degenerativní změny především L úseku páteře. Fokus vysoké akumulace FDG promítající se do měkkých tkání při velkém trochanteru levého femuru (SUVmax=10,9), nález netumorozního charakteru, bez ložiskového korelátu v CT obraze.

Závěr: poměrně objemný vysoce metabol. aktivní expanzivní útvar v lok. levé nadledviny - dif.dg. meta základního onemocnění, neuroendokrinní tumor nadledviny či méně pravědpodobně hyperfunkční adenom. Bez zn. lok. recidivy základního onemocnění. Histologie ložiska P nadledviny: shodný nález jako v colon