Salvage terapie - mikrometa v LU

19. 11. 2018 11:29

Onkologická diagnóza: C61 Ca prostaty . St.p. LSK RAPE s vezikulektomií nervy nešetřící pro adenokarcinom prostaty, **** t.č. PSA relaps (0,36), dle FCH PET/CT ve dvou velice drobných uzlinách v levé polovině pánve podezření na mikrometastázy (9/2018)
TNM: pT2c cN0 cM0, pR0, GS6 (3+3), PSA 9,09 (21.4.2015, UROL FN Plzeň)
Histologie:
Bioptické vyšetření č. 6440/18 22.4.2015 09:04 ŠÚP - Bioptická a nekroptická lab. Bory Prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D.
Hs/Kas
1. Resekát prostaty o rozm. 4,5x3,7x2,3 cm. Levý semenný váček má rozm. 2x2,1x1 cm, chámovod vlevo délky 2,5 cm a prům. 0,2 cm. Chámovod se semenným váčkem vpravo jsou srostlé do útvaru o celkových rozm. 3,5x2,2x1 cm.
Histologicky byla prostata zpracována metodikou whole - mount section celá dle obvyklého schématu. Nacházíme struktury prostatického karcinomu v apexu v centrální části a vlevo. Dále nacházíme struktury prostatického adenokarcinomu v etážích 1 - 4, zpracováno bylo celkem 6 etáží. Tumor je lokalizován především dorzálně v centrální části, v etáži č. 4 nacházíme několik ložisek rovněž dorzálně vlevo. Tumor je tak přítomen v obou lalocích. Prakticky ve všech etážích nacházíme významnou peri- a intraneurální invazi, do resekční linie, či přes fibrozní pseudopouzdro prostaty však nádorové struktury nezasahují. Váčky oboustranně bez nádorových struktur, stejně tak chámovody. 2. Kulovitá částice o prům. 1,2 cm byla zpracována celá. Histologicky jde o epidermální inkluzní cystu.
Závěr: acinární prostatický adenokarcinom, Gleason skóre 6 (3+3), (terciální Gleason 4), stanoveno dle ISUP 2005 modifikace.
TNM 09: pT2c, pNX, pMX. Dg. MKN-O: 8140/3
Adenokarcinom prostaty histologicky verifikovaný. GS 6 (3+3), PSA 9,09 , PHI 89,62. pT2c N0M0 R0 G skore 3+3, st.p. LRP 4/2015

Dosavadní léčba:
LSK RAPE s vezikulotomii nervy nešetřící pro adenoca prostaty .21.4.2015 na OROL FN Plzeň .

Provedená zobrazovací a klinická vyšetření:
Pozitronová emisní tomografie /CT 20.9.2018 08:17 KZM - PETCT Prim. Prof. MUDr. Jiří Ferda, Ph.D.
Indikace: biochemický relaps
Nález: Intrakraniálně bez patologického nálezu, na krku, v axilách, mediastinu, retroperitoneu a tříslech bez zvětšených nebo PSMA-11 akumulujících uzlin. Velkice drobná uzlinka velikosti 5 mm mezi vasa iliaca externa vlevo zvýšeně akumuluje PSMA-11 SUVmax 2,3, další podobná u vasa iliaca comm vlevo. Plicní parenchym je bez zřetelných ložiskových změn, kromě ploténkové atelektázy v S10 vpravo. Pleurální dutiny a perikardiální vak bez tekutiny. Játra normální velikosti, homogenní, bez ložisek. Žlučník a žlučové cesty norm. Slezina není zvětšená, je homogenní, bez ložisek. Pankreas normální velikosti bez ložiskových změn. Nadledviny nezvětšeny. Ledviny bez solidních ložiskových změn, drobná cysta vpravo, bilat kontrastní litiáza v horních kališích. Dutý systém je štíhlý. Močový měchýř je norm. Skelet bez patologické akumulace PSMA-11. M. Scheuermann. akumulace v ledvinách SUVmax 75, v játrech 6,02, v svalech 0,7
Závěr: ve dvou velice drobných uzlinách v levé polovině pánve podezření na mikrometastázy Ca prostaty, dopor sledovat dynamiky vývoje hladiny PSA a také event. kontrolu prof. Ferda
USG- obě ledviny- norm. tvaru, velikosti i uložení, bez dilatace KPS, bez redukce parenchymu, L ledvina v dolním polus s refelxem v.s. lithiasy cca 7mm s naznačeným echostínem cysta P ledvina o prům. 18mm,
v horním polu je reflex lithiasy v.s. o prům. 3-4mm- kalicholithiasa susp., m.m. je při mírné náplni bez hrubé patologie.

PAc. po LARAPE v roce 2015 - původně neměřitelné hodnoty PSA, postupně od loňského roku vzestup - současná hodnota 0.36 ** *doplněno PET/CT - zde vysloveno podezření na možnost mikrometa postižení ve velmi drobných pánevních LU

Nález konzultován s prof. Horou a t.č. není možné provedení pánevní lymfadenektomie - technicky nemožné pro podezření na velmi drobné postižení s nejasným nejspíše nekurativním výsledkem, doporučeno zatím sledování dynamiky PSA a následně ev. zopakovaní vyšetření. Mezitím provedeno onkol.konzilium na KOC pracovišti - doporučena salvage aktinoth.

Prosíme o doporučení nejvhodnějšího postupu - aktinoth. - lůžko prostaty? celá pánev ? nebo kontrolní PET/Ct s odstupem k potvrzení či vyloučení meta postižení LU ?

Reakce: 3

Pacient má hodnoty PSA odpovídající biochemické recidivě. Standardním postupem je salvage radioterapie, která by měla proběhnout při hodnotách PSA do 0,5 (což je již zřejmě poměrně brzy, ale dynamicku PSA neznáme). Rozsah RT a její případnou kombinaci s hormonální léčbou bych ponechal na radioterapeutovi. Salvage lymfadenektomie je postup experimentální. Teoreticky je jistě logickým krokem (nebyla provedena jako součást výkonu), pacient z ní může profitovat, je-li zdroj PSA skutečně v pánevních uzlinách, což ale jisté není. Osobně bych volil postup dle celkového stavu pacienta a dle dohody s ním - pánevní lymfadenektomii bych mu navrhl jako možnost, samozřejmě se všemi limitacemi zmíněnými výše.

prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. 19. 11. 2018 12:33

V této fázi bych volila RT na oblast celé pánve a boost na oblast lůžka prostaty. Možná jsem to přehlédla, ale nevšimla jsem si věku nemocného. Pokud je mladší a v dobré kondici je určitě možné pac. nabídnout i variantu LE, ale zvažovala bych riziko, že další operační výkon nepřinese kýžený efekt a bude muset být i tak doplněn radioterapií a tím pádem přinese i další kumulovanou toxicitu pooperační + postiradiační.

Vzhledem k suspektnímu postižení 2 uzlin bych navrhovala pacientovi lymfadenektomii. Z LA může pacient profitovat i v dalším průběhu nemoci. Podle histologického nálezu pak v případě negativních uzlin k radioterapii, pak již stačí na oblast lůžka po provedené prostatektomii, při průkazu pozitivních uzlin pak podle dynamiky PSA.

MUDr. Michaela Matoušková
MUDr. Michaela Matoušková 19. 11. 2018 13:25