Solitární relaps nádoru ledviny do hlavy pankreatu

12. 11. 2018 07:20

Pozdní (po 19 letech) solitární relaps nádoru ledviny do hlavy pankreatu.
Pacientka s adenoca ledviny, Fuhrman I, st. p. nefrektomii 9/1999, následně jen sledována. Aktuálně vyšetřována pro dyspepsie přechodného charakteru, kdy na sono vyšetření břicha suspektní nádorová infiltrace hlavy pankreatu.
Aktuálně pacientka ve věku 73 let, cítí se dobře, bez potíží, chuť k jídlu dobrá. Obj. PS 1, anikterus, bez dušnosti či cyanózy, břicho klidné, laboratorně vše v normě.
Dle CT břicha: Pankreas s arteriálně se výrazně sytícím ložiskem v dolní části hlavy 32×22mm v intimním kontaktu s v. portae, která se normálně sytí. Bez dalšího patologického nálezu. CT plic a mediastina negativní.
Biopsie pod EUS: Solidní, oválné ložisko při hlavě pankreatu velikosti cca 33×28mm, naléhající na vyústění v. mesenterica do konfluens. Na ostatním pankreatu je normální nález. Provedena FNAB z ložiska. Bez zjevné lymfadenopatie v okolí pankreatu. Potvrzena metastáza konvenčního světlobuněčného renálního karcinomu, grade 1 dle WHO/ISUP.
Doporučení dalšího postupu u 73leté asymptomatické pacientky s verifikovaným solitárním relapsem tumoru ledviny do hlavy pankreatu či její těsné blízkosti (mírná diskrepance popisu CT a EUS).

Dotaz:
Jaké je doporučení dalšího postupu léčby u této pacientky?

Reakce: 4

Asi bych na prvním místě kontaktoval chirurga ohledně operability nálezu. Ke zvážení by bylo i doplnění PET k vyloučení dalších ložisek (i s vědomím relativně nízké senzitivity u RCC.

prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. 12. 11. 2018 13:41

Souhlasím se zvážením resekce solitárního ložiska, v případě úspěšné R0 operace sledovat bez další léčby, pokud nepůjde odstranit, jde o onemocnění nejspíše v dobré prognostické skupině (podle doplněné laboratoře??), takže může dostat standardní 1. linii TKI - sunitinib nebo pazopanib. Vzhledem k dlouhému odstupu od primární operace, nízké proliferační aktivitě, asymptomatickému stavu a věku nad 70 let pokládám za přijatelné prodiskutovat s nemocnou přístup observační, s léčbou až v případě klinicky významné progrese.

Je pravděpodobné, že po 19 letech bude solitární metastáza v pankreatu skutečně solitární. Pokud ji chirurg posoudí jako dobře resekabilní, tak by ji doporučil resekovat. Jako druhou možnost bych volil sledování aby byla jasná růstová dynamika během 3-4 měsíců. Pozdní metastázy renálního karcinomu v pankreatu mají často indolentní charakter růstu. Protinádorovou léčbu (TKI) bych nasadil jen při jasné další progresi.
Sleduji 78 letou pacientku s vícečetným relapsem karcinomu ledviny v pankreatu po 15 letech, vzhledem ke komorbiditám nebyla léčba zahájena a ložiska zůstávají zatím 6 let stabilní.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 14. 11. 2018 23:23

Posouzení resekability leze na pankreatu a její provedení resekce bych považovala pro pacientku za optimální. Nebude-li technicky možné resekci provést, nevyhneme se v budoucnosti nutnosti řešit obstrukci. Pokud pacientka zvládne pouze sledování při vědomí mtx postižení slinivky, pak bych ponechala léčbu TKI pro další progresi.

MUDr. Michaela Matoušková
MUDr. Michaela Matoušková 20. 11. 2018 11:10