Středně diferencovaný adenokarcinom prostaty u 78letého pacienta

14. 2. 2019 07:39

Konzultace postupu léčby se týká 78letého pacienta s diagnózou C180: Stav po pravostranné hemikolektomii, ileotransverzoanastomóze ETE pro středně diferencovaný adenokarcinom infiltrující asi 1 mm do perikolické tukové tkáně, bez angiolymfoinvaze pT3 pN0 M0, G2.
C61: Středně dif. acinický adenokarcinom prostaty T2c N0 M0, G2, GS7, vstupní PSA 15,69. Hormonální terapie Eligard (7/2009–2011). Hormonální terpie Casodex (7/2009–2011).
Z510: Stav po ozáření pánve 46 Gy a prostaty 72 Gy. Rozvoj asymptomatického mCRPC v 11/2018 dle PET/CT víceložiskové postižení skeletu, susp. uzlinka v jugulu.
Ostatní diagnózy: Hypertrofická kardiomyopatie, ICHS, stav po zavedení stentu (Praha-Motol, 6/2008). Arteriální hypertenze, kardiostimulátor pro flutter síní s bradykardií. Zhojené žaludeční vředy – bez léčby, cholecystolithiáza. Stav po popálení kyselinou na 60 % těla v 17 letech. Stav po APPE 1968, po operaci palce PDK.
Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby):
Návštěva ambulance /ordinace. Stran ca prostaty potvrzen rozvoj mCRPC – asymptomatický. ALERGIE: 0.
Medikace: Warfarin, Torvacard, Prestarium, Moduretic, Milurit, Focusin, Concor Cor.
Subj.: Cítí se dobře.
Obj.: V celkově velmi dobrém stavu, biol. mladší, normostenický, DÚ klidná, uzliny nehmatné, prsy bez rezist., kardiostimulátor, dýchání sklípkové bez vedl. fenoménů, srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené, břicho měkké bez rezist., játra nezv., třísla volná, DK bez otoků, PS dle WHO 0.
Ad stomatologie: prosím o stomatol. vyšetření před zahájením, BMA k vyloučení zubních fokusů.
Dne 5. 12. 2018 kontrola s OB, PSA, TST, Eligard 22,54 mg s.c., dle sanace chrupu Xgeva.
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
17. 11. 2018 08:15–08:16
Nezařazené metody: P/S-Albumin 44,3 g/l; P/S-ALP 0,96 μkat/l; P/S-ALT 0,48 μkat/l; P/S-AST 0,43 μkat/l; P/S-Bilirubin 11 μmol/l; P/S-Celk. bílkovina 68,0 g/l; qS-Cl korig. 108 mmol/l; P/S-CRP 2 mg/l; P/S-Draslík 4,1 mmol/l; B-Ery 4,17 × 1012/l; B-Erytr. křivka 14,6 %; qS-GF-kreatinin (CKD-EPI) 1,27 ml/s; qS-GF-MDRD 1,28 ml/s; P/S-GGT 0,60 μkat/l; P/S-Glukóza 7,1 mmol/l; B-Hb 140 g/l; B-Hb ery 33,6 pg; B-Hb konc. 351 g/l; P/S-Hořčík 0,77 mmol/l; B-HTK 0,399 1; P/S-Chloridy 106 mmol/l; P/S-Kreatinin 84 μmol/l; P/S-Kys. močová 350 μmol/l; P/S-LD 3,30 μkat/l; B-Le 6,80 × 109/l; P/S-Močovina 5,3 mmol/l; B-Obj. ery 96 fl; qS-Osm. efekt. – výp. 283 mmol/kg; qS-Osmol. výpočet 288 mmol/kg; P/S-Sodík 138 mmol/l; B-Trombo 205 × 109/l; P/S-Vápník 2,58 mmol/l; P/S-Železo 12,6 μmol/l; S-CA 19-9 2,0 kIU/l; S-CEA 3,0 μg/l; S-F/T 12,22 %; S-PHI 91,01; S-pro PSA 22,3 pg/ml; S-PSA 4,01 μg/l; S-TESTOST. 0,7 nmol/l; S-TPS 60 IU/l; S-Tymidinkináza 4,7 IU/l.

PET/CT s podáním 68Ga-PSMA-11 17. 11. 2018 08:49
Prostata velikosti 3,7×3,6×3,8 cm, obsahuje drobné kalcifikace, bez zvýšené akumulace PSMA-11. El. TKS zavedena zleva, svým koncem ve hrotu PKS. Na úrovni jugula je dorzolaterálně vlevo při stěně jícnu patrné denzní ložisko vel. 12×6 mm, s okrskem mírně zvýšené akumulace PSMA-11, SUVmax 3,5, na stejné úrovni vpravo dorzolaterálně útvar vel. 6×8 mm, neakumuluje PSMA-11 – může se jednat o ektopicky uložená příštítná tělíska. Vlevo paramediastinálně (úroveň jugula) patrně uzlina s mírně zvýšenou akumulací PSMA-11 – vel. 15×6 mm, SUVmax 4,3. V ostatním rozsahu celého vyš. bez zvětšených nebo
PSMA-11 akumulujících uzlin. V pr. polovině mezenteria uzlina s kalcifikacemi o celkové vel. 9 mm.
Pleurální dutiny i perikard bez výpotku. Zvětšená levá srdeční síň. V pr. horním plicním laloku na úrovni S3 a S2 drobný okrsek vzhledu mléčného skla vel. 6 mm a 4 mm - v.s. pozánětlivé změny, dále v pr. horním plicním laloku emfyzematózní bula vel. 7 mm. V obou plicích drobné kalcifikace a adheze.
Játra nezvětšená, nižší denzity při steatóze, bez ložisek. Žlučník nenalezen, patrně stav po CHE. Intrahepatální i extrahepatální žlučové cesty jsou štíhlé. Pankreas s tukovou přestavbou. Slezina normální velikosti, bez zřetelných ložisek. Při ventrolaterálním okraji sleziny drobný splenikulus. Ledviny se štíhlým dutým systémem, ojedinělé cysty bilat., povrch obou ledvin je zvlněný patrně při zachované renkulizaci, mírně prosáklá tuková tkáň v okolí obou ledvin (výrazněji vlevo). Dutina břišní bez volné tekutiny. Močový měchýř má při malé náplni stěnu difúzně šíře 7 mm. Divertikulóza sigmatu. Stav po pravostranné hemikolektomii, na úrovni kovových svorek anastomózy GIT bez zřetelné lokální recidivy maligního onemocnění. Kalcifikace ve stěně tepen. Subrenální abdomin. aorta š. 23 mm, s jemnou cirkulární nástěnnou trombózou ve stěně – šíře do 5 mm.
Skelet s vícečetnými osteosklerotickými ložisky metastáz s patol. kumulací PSMA-11, SUVmax 14,6 – pravostranný oblouk Th5, vícečetně v lopatě kosti kyčelní vpravo, 8. žebro vpravo dorzálně. Drobná metastáza v.s. i při dolní hraně obratle L1. Šest bederních obra tlů – lumbalizace S1. Spondylodegener. změny v průběhu celé páteře. Osteoporóza skeletu.
Intrakraniálně bez zřetelných ložisek, středočárové struktury jsou bez posunu. Komorová soustava norm. šíře.
Akumulace v játrech (norm. parenchymu), SUVmax 5,96, akumulace ve slezině 7,1, akumulace v ledvinách SUVmax 53, akumulace v hýžďových svalech SUVmax 1,07.
Závěr: Vícečetné, vysoce PSMA-11 akumulují metastázy CA prostaty ve skeletu. V ostatním rozsahu vyš. bez jednoznačných dalších známek generalizace maligního onemocnění, bez zřetelné lokální recidivy v oblasti prostaty. Vlevo paramediastinálně (úroveň jugula) spíše pouze aktivovaná uzlina s mírně zvýšenou akumulací PSMA-11.
CT AG karotid a mozkových tepen 12. 12. 2018 08:35 KZM – Výpočetní tomografie (CT)
Provedeno po podání k. l. i.v. Odstupy z aortálního obloučku, volné, fyziologické. ACC volné bilat. Vpravo: Smíšený, převážně zkalcifikovaný aterosklerotický plát v oblasti bulbu nezpůsobující významnou stenózu ACI (lumen zúženo cca o 25 %). Vlevo: Lumen ACI je zúženo o cca 40 % v oblasti bulbu na podkladě smíšeného aterosklerotického plátu.
ACE volné bilat. Pravá AV je lehce gracilní a končí jako PICA. Levá AV norm, bez stenózy.
Intrakraniálně se ACXP plní bilat. z ACoP při aplazii P1, jiná bez patol. nálezu, tepny volné, bez zřetelné okluze či stenózy. Karotické řečiště volné, vertebrobaz. se plní zleva. Zachycené plicní apexy bez patol. nálezu.
Závěr: Lumen ACI sin. zúženo v obl. bulbu o cca 40 % a ACI dx. o cca 25 % na podkladě smíšeného (převážně zkalcifikovaného) aterosklerotického plátu.
Zdůvodnění zahájení léčby: Snaha o prodloužení PFS a OS, nemocný splňuje kritéria asymptomatického mCRPC.

Jakou léčbu byste doporučili?

Reakce: 3

Nejsem si jist, zda pacient splňuje kritéria mCRPC. Jestli všemu dobře rozumím, tak hormonální léčba (LHRH) byla ukončena v roce 2011 (zřejmě aplikována jako adjuvance po radioterapii) a nově nasazena až po záchytu metastáz v listopadu 2018. Není jasná ani odezva PSA na aplikaci LHRH, proto je poměrně těžké se vyjádřit. Osobně bych vyčkal na odpověď na hormonální léčbu (PSA před další aplikací za 3 měsíce), současná aplikace chemo je problematická vzhledem ke komorbiditám, pokračovat v prevenci kostních kompolikací.

prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. 14. 2. 2019 18:32

Rovněž mi vychází, že ADT má čerstvě nasazenu po 7 letech bez léčby, rozhodně bych vyčkal jejího efektu dle odpovědi PSA. Dokonce pokud by docházelo jen k jeho jen pomalému zvyšování, postup bych neměnil. Docetaxel nebude s ohledem na věk a komorbidity tolerován, nebude mít přínos a spíše není ani doporučen, rovněž ARTA nejsou bez toxicity, hlavně zatím není jasná zmiňovaná kastrační rezistence. V případě potřeby bych pouze vysadil LH-RH analog. Pokud by na ADT měl odpověď, prodloužil bych i intervaly aplikací denosumabu nebo jej vysadil (zdá se, že u onemocnění odpovídajících na endokrinní léčbu - ca prsu, pravděpodobně i prostaty - nebývá podávání BMA žádným dalším přínosem.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 15. 2. 2019 11:38

Uniká mi, kdy byl řešen tumor céka, blahopřeji k restagingu za spousty peněz. Uniká mi smysl stanovení PHI. V laboratorních nálezech je kastrační hladina testosteronu před léčbou leuprorelinem, to je hodně vzácné a pokud nebyla skutečně žádná léčba, pak predikuje nejspíše špatnou odpověď vůči hormonální manipulaci.
Přesto se nejedná se o mCRPC, ale o relaps hormonálně senzitivního onemocnění, které bylo bez léčby. Vzhledem k významné kardiologické anamnéze bych volila hormonální léčbu co nejvíce šetření KV aparát, tedy nejspíše GnRH antagonistu. K podání BMA nyní spíše rezervovaně, vyčkala bych na stadium kastračně refrakterní.
Další postup podle hladin PSA.

MUDr. Michaela Matoušková
MUDr. Michaela Matoušková 16. 2. 2019 14:48