Středně diferencovaný adenokarcinom tračníku s generalizací do jater

24. 2. 2020 09:43

Jak postupovat v léčbě 77letého pacienta s hlavní diagnózou C183? Stav p. pravostranné hemikolektomii pro středně diferencovaný adenokarcinom tračníku, pT3, N1b, M1 K ras mutován (17.1.2017, chir. Rokycany), dle CT 6.1.2017 generalizace do jater, dále ložisko nejasné etio velikosti 6 mm v bazi levého dolního plicního laloku.
I. linie: 13.cyklu FOLFOX + 10.Avastin, od 11.cyklu bez oxaliplatiny rpo neuropatie HK (2-8/2017), dále Avastin mono do 9/2018, ukončeno pro progresi
Dle CT 9/18 - progrese v játrech, nově drobná hypodenze ve slezině - v.s. metastáza, na plicích nespecifické noduli
II. linie: 10x FOLFIRI + 9x Zaltrap v 10 /2018-2/2019, pokračuje Zaltrap mono - SD, ukončen 12/2019 pro PD
Ostatní diagnózy (kód a název):
Arteriální hypertenze
DM 2. typu na PAD
St.p. operaci karpál. tunelu vlevo před 10lety
St.p. operaci kýly v min.
St.p. operaci křečových žil LDK v min.
St. po trombóze LDK 5/2017 - zajištěn LMWH
T889 Komplikace zdravotní péče NS - otok v dolní části krku po extravazaci cytostatika (3/2017)
Vícečetná choledocholithoása
Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba (včetně zhodnocení její účinnosti a popisu příp. komplikací): viz dg, již využit 5-FU, irino, oxali, i VEGFi (RAS mutované onem.)
Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): v dobré kondici, WHO 1, bez známek CNS metastáz
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
CT vyšetření 10.12.2019
CT hrudníku a břicha: Vyšetření provedeno po podání KL i.v. Srovnáno s CT z 24.7.2019 a CT z 21.9.2019 (NADIR). Ve srovnání s předchozími vyšetřeními se povšechně zvětšily jaterní metastázy, bez nových ložisek. Játra jsou steatotická, nezvětšená. Žlučník s vícečetnou kontrastní lithiázou, žlučové cesty bez dilatace. Portální řečiště je volné. Slezina velikosti 134 mm se stacionární drobnou v.s. cystou velikosti 5 mm. Pankreas atrogický, v kaudě je drobná kalcifikace, bez expanze, dc. pancreaticus je v hlavě pankreatu mírně rozšířen na 4 mm. Nadledviny štíhlé. Ledviny jsou normální, bez ložisek či městnání v dutých systémech. Močový měchýř menší náplně bez hrubě patologie, zvětšená prostata. Nově se objevuje edematozní zesílení stěny tenkého střeva - zejména duodena a prox. jejuna, okolní tuk je prosáklý. V pánvi je množství tekutiny nízkých denzit sagitálně výše kolem 33 mm. Stav po pravostranné hemikolektomii, bez jednoznačných známek lokální recidivy onemocnění. Lymfatické uzliny v retroperitoneu, mesenteriu, pánvi a třísel nejsou zvětšeny. Plíce rozvinuté, sledované uzliky v obou plicích se velikostně nemění, největší je v S10 levé plíce velikosti 7 mm. Bez nových ložisek v plicním parenchymu. Zejména v plicních bazích jsou výraznější subpleurální fibrózní změny se zesílením intersticia, tyto změny jsou shodné s minulým vyšetřením. Pleurální dutiny a perikard. vak bez tekutiny. Mediastinum, plicní hily, nadklíčky a axily bez lymfadenopatie. Skelet bez nových ložisek, neměnná nehomogenní struktura s prořídnutím kostí 6. žebra vpravo, degenerativní změny skeletu.
Hodnocení odpovědi na terapii dle RECIST 1.1:
nadir vyšetření: CT hrudníku a břicha 2.1.2019 SLD = 63
nová léze: nejsou
cílové léze:
1) metastáza v S8 jater (z 31 mm na 47 mm)
2) metastáza v S2 jater (z 32 mm na 46 mm)
součet maximálních rozměrů: z 63 mm na 93 mm (progrese o 48 %)
 
27.11.2019 08:25 Krevní obraz: B--Le: 6,70 10^9/l B--Ery: 5,59 10^12/l B--Hb: 181 g/l B--HTK: 0,525 1 B--Obj ery.: 94 fl B--Hb ery: 32,4 pg B--Hb konc: 345 g/l B--Erytr.křivka: 15,8 % B--Trombo: 177 10^9/l B--MPV: 8,6 flBiochemie: P/S--Bilirubin : 19 umol/l P/S--AST: 1,03 ukat/l P/S--ALT: 0,72 ukat/l P/S--GGT: 3,86 ukat/l P/S--ALP: 1,74 ukat/l P/S--LD: 2,89 ukat/l P/S--Glukóza: 7,1 mmol/l P/S--Močovina: 7,5 mmol/l P/S--Kreatinin: 73 umol/l P/S--Kys. močová: 350 umol/l P/S--Sodík: 135 mmol/l P/S--Draslík: 3,9 mmol/l P/S--Chloridy: 96 mmol/l qS--Cl korig.: 100 mmol/l P/S--Vápník: 2,38 mmol/l P/S--Hořčik: 0,89 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 285 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 277 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 66,1 g/l P/S--Albumin: 36,7 g/lSpec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 18,2 umol/lOdhad glom.filtrace: qS--GF-MDRD: >1,50 ml/s qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 1,41 ml/s
Závěr: Došlo k výraznému zvětšení jaterních metastáz - dle RECIST se již jedná o progresivní onemocnění. Nově podezření na zánětlivé změny duodena a jejuna se zesílením střevní stěny a malým množství ascitu.
Jak postupovat dále v léčbě. Jaké byste dali doporučení?

Reakce: 4

Jedná se o pacienta v dobrém celkovém stavu PS 1, u kterého nedošlo k progresi na chemoterapii, vždy se jednalo o delší odstup od oxaliplatimy, irinotekanu a FU. Z toho vyplývá, že lze opět cokoliv znovu použít a rozhodnuot s ohledem na preference pacienta a případně přetrvávající či odeznělou neuropatii (oxali v minulosti u pacienta s DM).. Pokud pacient bude preferovat šetrnější postup, lze zvážit Lonsurf (tbl.).

doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D.
doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D. 1. 3. 2020 09:15

Volila bych Lonsurf nebo Stivargu.

Doporučil bych pokračovat v regoragenibu protože pacient profitoval z bevacizumabu a následně z aflibertceptu i v monoterapii. bez 5FU.

MUDr. Eugen Kubala
MUDr. Eugen Kubala 2. 3. 2020 10:39

Souhlasím se všemi uvedenými možnostmi. Pokud nebyla dříve výrazná toxicita 10 cyklů FOLFIRI a pacient nemá nyní průjmy jako klinický projev možného zánětu v oblasti tenkého střeva, tak může být dobrou volbou také irinotekan monoterapie s aplikacemi á 2 týdny. Dávku bude vhodné upravit podle předchozí tolerance FOLFIRI. Progrese po vysazení irinotekanu byla prokázána až po 10 měsících.