Zhoubný novotvar vaječníku u 69leté ženy

17. 2. 2020 06:50

Jak byste postupovali v léčbě 69leté ženy s diagnózou C56: zhoubný novotvar vaječníku? Karcinom vaječníku v.s., oboustranný cysticko-solidní tumor adnex, dilatace vejcovodů, infiltrace omenta, susp. postižení bránice vpravo, frosen pelvis s plošnými adhezemi k rektu a sigmoideu, USG 6.9.2019. Z511 Chemoterapeutický cyklus pro novotvar, St.p. 2. sérii pal. CHT CPT + 1. Paklitaxel 11-12/2019
Ostatní diagnózy (kód a název):
Paroxysmální fibrilace síní, antikoagulace DOAC (Xarelto - již vysazeno, t.č. Fraxiparine 0,4 2 x denně)
St.po CMP s levostrannou lateralizací 8/2003
Mutace protrombinu 20210A v heterozygotní formě
Polycytemia vera, dispenzarizace v hematol. ambul. v Bruntále od r. 2003, histol. verifikace 10/2003
Vředová choroba duodena od 17 let
Chronická vasomotorická cephalea
Chronická VAS páteře
St.po HY abd. simplex pro ut. myomatosus 1988, st. p. TVT

St.p. LSK s provedením biopsie, GPK 29.10.2019
Hydronefróza, dilatace kalichopánvičkového systému vlevo (pánvička 18mm, kalichy 13mm), USG 6.9.2019
St. p. zavedení ročních ureterálních stentů bilat., UROL FN Plzeň 14.10.2019
Hematurie po zavedení ureterálních stentů, přechodná redukce antikoagulace LMWH
Malnutrice, těžká proteino-energetická, aktuálně parenterální nutrice cestou PICC
Uroinfekce E.coli, následně recidiva uroinfekce VRE
Fibrilace síní, paroxysmální brady/tachy forma
Koncentrická hypertrofie LKS, normální systolická funkce, diastolická dysfunkce III. stupně, levá síň středně zvětšená, TTE 10/2019
St. p. elektrické kardioverzi s obnovením sin. rytmu, 24.10.2019
St. p. recidivě FiS 27.10.2019
Arteriální hypertenze, redukce léčby
Oboustranné srdeční selhání při brady/tachyarytmii
Chronická obstruktivní plicní nemoc, susp., k dovyšetření
Rezistence na vankomycin

Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba (včetně zhodnocení její účinnosti a popisu příp. komplikací):
69letá pacientka s karcinomem vaječníku v.s., oboustranný cysticko-solidní tumor adnex, dilatace vejcovodů, infiltrace omenta, susp. postižení bránice vpravo, frosen pelvis s plošnými adhezemi k rektu a sigmoideu podstoupila 2. sérii pal. CHT Carboplatina a nově s Paklitaxelem v mírné redukci.
Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby):
WHO-1
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
6.12.2019 17:00 - 10.12.2019 07:23
Krevní obraz: B--Le: 4,90 10^9/l B--Ery: 3,09 10^12/l B--Hb: 108 g/l B--HTK: 0,327 1 B--Obj ery.: 106 fl B--Hb ery: 35,1 pg B--Hb konc: 332 g/l B--Erytr.křivka: 14,1 % B--Trombo: 218 10^9/l B--MPV: 8,7 fl B--Nbl abs: 0,00 10^9/l B--Nbl rel: 0,000 1
Dif aut: B--Seg: 0,599 1 B--Ly: 0,245 1 B--Mo: 0,131 1 B--Eo: 0,017 1 B--Ba: 0,008 1 B--Seg - abs: 2,90 10^9/l B--Ly - abs: 1,20 10^9/l B--Mo - abs.: 0,60 10^9/l B--Eo - abs: 0,10 10^9/l B--Ba - abs: 0,00 10^9/l
Biochemie: P/S--Bilirubin : 4 umol/l P/S--AST: 0,50 ukat/l P/S--ALT: 0,47 ukat/l P/S--GGT: 1,94 ukat/l P/S--ALP: 2,23 ukat/l P/S--AMS: 1,33 ukat/l P/S--LD: 4,56 ukat/l P/S--Glukóza: 5,2 mmol/l P/S--Močovina: 6,3 mmol/l P/S--Kreatinin: 70 umol/l P/S--Kys. močová: 229 umol/l P/S--Sodík: 138 | 141 mmol/l P/S--Draslík: 3,4 | 5,3 mmol/l P/S--Chloridy: 97 | 105 mmol/l qS--Cl korig.: 98 | 104 mmol/l P/S--Vápník: 2,52 mmol/l P/S--Fosfor: 0,82 | 0,84 mmol/l qS--Ca x P: 2,1 - P/S--Hořčik: 0,69 | 1,12 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 288 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 281 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 63,5 g/l P/S--Albumin: 37,2 g/l P/S--CRP: 6 mg/l
Hemokoagulace: P--APTT: 31,6 s P--APTT - R: 1,16 1 P--Protrombin. test: 12,3 s P--PT - R: 1,11 1 P--INR: 1,1 1 P--Trombin. test: 16,1 Výsledek může být ovlivněn lipémií. s P--Trombin.test - R: 1,18 1 P--Fbg: 3,14 g/l
Lipidogram: P/S--Cholesterol: 4,28 mmol/l
Odhad glom.filtrace: qS--GF-MDRD: 1,20 ml/s qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 1,27 ml/s
Poznámka k odběru 6.12.2019 17:00
Laboratorní poznámka: TT-t:
Výsledek může být ovlivněn lipémií.
Pozitronová emisní tomografie/CT z 15. 10. 2019
nemocná udává, že není schopna vydržet PET/MRI vyš., proto provedeno časově méně náročné PET/CT vyš.
Indikace:
TU ovarií
Nález:
Na krku oboustranně ve skalenové oblasti, v předním a středním mediastinu a v plicních hilech drobné uzliny s nízkou metabol. aktivitou. Těsně nad oběma polovinami bránice zvýšeně metabol. aktivní uzliny - největší uzlina s nejvyšší metabol. aktivitou vpravo vel. 9x5 mm, SUV max. 4,67.
V pánvi oboustranně multilokulární solidně-cystoidní tumorozní expanze vycházející patrně z ovarií, po obvodu nehomogenně akumuluje FDG - vlevo vel. 15,7 x 7,4 x 10,5 cm, vpravo vel. cca 10 x 6 x 7 cm. V pánvi vpravo mezi tumorozní expanzí a moč. měch. srpek plynu - patrně v kolabované kličce GIT - oblast je nepřehledná. Stav po HYE. Kolem jater, sleziny, oboustranně parakolicky a presakrálně ascites s mírně zvýšenou akumulací FDG, SUV max. 2,0. Vysoce metabol. aktivní generalizace maligního onemocnění na periton. povrchu jater, na povrchu kliček GIT, v tukové tkáni peritonea za přední stěnou břišní, v pánvi (více vpravo) a v mezenteriu, šíře infiltrátů až 29 mm, SUV max. 12. Na úrovni hypogastria vlevo se některé z metastatických infitrátů vyklenují do přímého břišního svalu. Radiální upořádání mezenteria s metabol. aktivními uzlinami vel. do 9 mm, SUV max. 8,9. V retroperitoneu drobné uzliny, bez zvýšené akumulace FDG. Játra doleva protažená, vlastní jaterní parenchym se lehce mapovitě sytí k.l., v pr. jaterním laloku patrně cysta vel. 6 mm. Žl. cesty štíhlé. Slezina, pankreas bez patol. změn. Nadledviny aktivované. Na úrovni pars intermedia pr. ledviny podezření na drobný myelolipom. Ledviny bez dalších ložisek. Dutý systém pr. ledviny štíhlý. Prostornější dutý systém levé ledviny se stagnací radiaoktivní moče - pánvička š. 16 mm, kalichy š. 13 mm. V dutém systému obou ledvin zaveden Double J katetr - vpravo se horní konec otáčí v pánvičce ledviny, dist. konec v močovém měchýři, vlevo se horní konec otáčí v horní kalichové skupině l. ledviny, dist. konec patrně na úrovni ureterovesikální junkce. Moč. měch. s minimální náplní.
Lehce vyšší aakumulace FDG v kostní dřeni - patrně jako projev aktivace. Skelet osteoporotický, bez metabol. aktivních ložisek, degener. změny páteře, stav po m. Scheuermann.
Pleurální dutina vpravo a perikard bez výpotku. V levé pleurální dutině menší pleurální výpotek š. 9 mm, s mírně zvýšenou akumulací FDG, SUV max. 2,4 Vlevo periferně subpleurálně na úrovni linguly, S8 a S9 intersticiální změny se zvýšenou metabol. aktivitou, SUV max. 3,3 - nelze jednoznačně rozhodnout mezi zánětlivými změnami a event. karcinomatozní lymfangiopatií.
Závěr:
V pánvi oboustranně objemná solidně - cystoidní expanze vycházející patrně z ovarií, v.s. kystadenoCA. Vysoce metabol. aktivní generalizace maligního onemocnění na viscerálním i parietálním peritoneu. Metabol. aktivní uzliny vzhledu metastáz nad i pod úrovní bránice. Ascites, menší pleurální výpotek vlevo. Metabol. aktivní postižení plicního intersticia vlevo periferně na úrovni linguly a S8,9 - nelze jednoznačně rozhodnout mezi zánětlivými změnami a event. karcinomatozní lymfangiopatií.
Jak nejlépe postupovat v léčbě této pacientky?

Reakce: 2

Velmi pokročilý nález, nemocná s mnohočetnými závažnými komorbiditami, včetně FIS, srdečního selhání a CMP a především na parenterální výživě pro malnutrici, s hrozícím vznikem ileu. Není zmínka, jak tolerovala podanou CHT, je však kandidátkou spíše jen na BSC. Bohužel si od paliat. CHT (maximem možného by byla monoterapie) nelze výraznější benefit slibovat.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 17. 2. 2020 18:59

Nemocná je polymorbidní a onemocnění progreduje poměrně rychle, nicméně pokud tomu dobře rozumím, dostala zatím jen 2 cykly CHT a po druhém cyklu léčby v redukované dávce je její PS dle WHO 0-1. Je otázkou, zda její zdravotní stav umožňuje další pokračování v těchto redukovaných dávkách, Laboratorní hodnoty jsou většinově v pořádku, anemie se dá řešit. Každopádně je nutné vysvětlit nemocné všechna pro a proti. Pokud by si léčbu po zvážení všech přínosů a rizik přála, pokusila bych se (za pečlivého monitoringu) v léčbě s redukovanými dávkami pokračovat. Vyhodnocení případně za 3 měsíce. Jinak je variantou BSC.