Vážení kolegové, prosím o názor a případné doporučení dalšího postupu v komplikovaném případě 46leté pac. s recidivujícím nádorem pankreatu. Lokálně pokročilý adenokarcinom pankreatu, st.p. ERCP se zavedení stentu pro ikterus, st.p. hemiduodenopankreatektomii 8/20 - pooperační elevace markerů - zjištěno postižení LU paraaortálně a v mesenteriu, st.p. XII. sériích chemoth. FOLFIRINOX - PR/SD. Zvažováno provedení Cyber knifu - při restadingu - negativní nález a normalizace markerů - dále sledována v KV 4/22 zjištěna lokální recidiva s elevací markerů - bez postižení LU či vzdálené generalizace - odeslána na zvážení provedení RT.

Pac. konzultována 4/22 v KOC Plzeň dr. S. – pokus o konkom. CHT-RT v kombinaci s gemcitabinem weekly (přínost steraotaktické terapie velmi sporný s ohledem na charakter onemocnění - časné generalizace). Než došlo k zahájení terapie ještě konzultace v FN KV (dr. D. resp. L. - doporučena systémová terapie s ohledem na progresi markerů - žádost o Lynparzu zamítnuta pojišťovnou ) *** následně se tedy pac. opět dostává na naše pracoviště - podáno celkem XI. sérií chemoth. FOLFOXIRI - ke konci již s velmi obtížnou tolerancí a nedodrženými intervaly léčby + alergií na oxaliplatinu - ukončeno 1/23 *** dle PET/MR 2/23 - vyšetření stabilní onemocnění bez přítomnosti generalizace - provedena cílená RT v Protonovém centrus konkom. podáním capecitabinu *** 8/23 - 2,5 měsíce po léčbě progrese markerů s mírnou progresí velikosti ozářené recidivy. Pac. odeslána na naše pracoviště k další chemoth. (MUDr. V.) *** 10/23 zahájena pal. chemoth. gemcitabinem - podány II. série s nedodržením termínů pro vysoké hodnoty jaterních testů a zhoršování klinického stavu. Pac. postupně s narůstajícími zažívacími potížemi a bolestmi 11/23 progrese markerů .....předpokládáme PD....

Onkologická speciální: C25.0 Adenokarcinom hlavy pankreatu s generalizací do lymfatické uzliny jaterního hilu, v.s. dvě drobné uzlinové metastázy v retroperitoneu paraaortálně. Stp. punkční verifikaci v 07/2020. St.p. duodenopankreatektomii v 08/2020. V 11/2020 dle CT retroperitoneální lymfadenopatie. TNM: pT2 pN1 (2/4) cM0 G2 st IIB, následně cT4 cN0 cM0 st III.

Histologie: 01.07.2020 biopsie: A- vyklenutí na horní hlavě pankreatu- cytologie je pozitivní na přítomnost maligních buněk B- zvětšená uzlina blízko hlavy pankreatu- cytologie je negativní na přítomnost maligních buněk C- ložisko z jaterního hilu- cytologie je pozitivní na buňky maligního novotvaru

Poznámka: nejspíše by se mohlo jednat o metastázu karcinomu s mucinozní diferenciací. Původ v pankreatu a pankreatobiliárním systému je možný. Na úrovni cytomorfologie nelze vyloučit i tlusté střevo a ovárium. Nutná je klinická korelace. Dg. MKN-O: 8001/6, MKN-10: D377 8/20 operace - G2 duktální adenokarcinom hlavy pankreatu, prorůstající fokálně do submukosy duodena a do peripankreatické tukové tkáně. Tumor nedosahuje do resekčního okraje pankreatu. V peripankr. LN a LN z oblasti a. hepatika zastiženy metastázy tohoto adenoca pT2 pN1 (2/4). BRCA 2 pozitivita

Dosavadní léčba: 23.6.2020 ERCP KV - zavedení stentu 01.7.2020 FN Plzeň - biopsie 8/2020 FN Bulovka - duodenopankreatektomie sec. Whipp. 11/2020 FN Bulovka - zavedení port-katétru 12/2020 - 5/2021 FN Bulovka - 12. cyklů FOLFIRINOX s CR od 7.7.2022, do 17.1.2023 - RTO Cheb - XI. cyklů paliativní chemoterapie FOLFIRINOX (ke konci špatná tolerace - vysazen ELO) 5-6/23 - provedena RT na Protonovém centru - oblast lokální recidivy a spádových lymfatik + oblast hlavy a těla pantkreatu a redukovaných lamfatik - 42 gy +12 Gy Gy ve 14+4 frakce ,a 3 Gy 5 x týdně + konkom capecitabine 3-0-3 (od 2-18 frakce) 10-11/23 II. nekompletní série Gemcitabine - termíny nedodrženy s progresí.

Provedená zobrazovací a klinická vyšetření: Onkomarkery: 6/20 CEA 4,19; CA 19-9: 141,9 pooperační elevace markerů - CEA 11.06 Ca 19-9 2159,9 - retroperitoneální adenopatie 7/21 - CEA i ca 19-9 - negativní 11/21 - Ca 19-9 - 31 1/21 - CEA 6,7 , Ca 19-9 - 299,8 4/22 ca 19-9 - 263 CEA 6,7 7/22 ca 19- 9 750 10/22 ca 19-9 197 1/23 - ca 19-9 95 CEA 6.55 8/23 - Ca 19-9 630 9/23 CEa 40 ca 19-9 nad 1000 11/23 CEA 100 ca 19-9 nad 1000 23.3.2022 - PET/MR Plzeň -

Závěr: ve srovnání s vyšetřením PET/MRI z 13/7/2021 nově přítomná FDG akumulující lokální recidiva v retroperitoneu, neostře ohraničná od okolních struktur včetně cév, bez známek vzdálené nebo uzlinové disseminace nádorového onemocnění 04.08.2022 SONO jater a žlučových cest, Cheb - játra normální velikosti, parenchym celkově mapovitě nehomogenní struktury při difuzní hepatopatii, při S1 mezi jaterním hilem a DDŽ je heterogenní tumorozní formace vel.34mm v průměru s drobným anechogenním centrem v.s. recidiva tumoru. Intrahepatální žlučovody nerozšířené s drobnou aerobilii st.p.CHE a duodenopankreatektomii. 11/22 - CT břicha a pánve postkontrastně: V dokumentaci zmíněno CT 4/2022, ale nevím kde, tudíž nelze srovnat, dle popisu bez zásadních změn. Po prostudování dokumentace se omezuji na stručný popis - od PETMR a CT 4/2022 (dle popisu) nedošlo k progresi nálezu, centrální rozpad patol. procesu. Takže recidiva v jaterním hilu se nemění, obrůstá průchodnou v. portae a žl. cesty bez dilatace, v kontaktu na okolní orgány. Patol. LU nebo meta v jiných lokalizacích nevidím. 17.2.2023 - PET/MR - Závěr: ve srovnání s vyšetřením PET/MRI z 3/23 přítomná lokální recidiva v retroperitoneu, nemení veliksot (dle RECIST tedy stabilní onemocnění), ale snížila metabolickou aktivitu (Dle EORTC téměř kompletní odpověď), bez známek vzdálené nebo uzlinové disseminace nádorového onemocnění 8/23 - Protonové centrum. - závěr - mírná velikostní progrese subhepatálně mezi v portae a v cava inf s větvením tr. coeliacus uloženéporce recidivy. V mírné progresi je i hypodenzní ložisko v S1 a centrální části S4 jater v místě propagace recidivy do jaterníého parenchymu - zde se může jednat o demarkující se posradiační nekrosu. nové známky diseminace nejsou přítomné....