General. TNBC u mladé pacientky

7. 11. 2018 15:25
raritní

Vážení kolegové,
chtěla bych se poradit ohledně mladé pacientky r. 1992 s dg.: ca mammae v HZK l. dx., T2(největší ložisko 34 mm dle MMG)N0M0. Stp. CCB 1/2018, hist.: invazivní NST ca, TNBC, Ki67:70%, G3, FISH HER2 - vzorek nespňuje kritéria HER2, genet. vyš.: BRCA1 a BRCA2 nebyla nalezena mutace.
Indik. neoadjuv. CHT + ovariální protekce LHRH - Zoladex.
1-4/2018 stp. 4x neoadjuv. CHT AC - dle kontrol UZ parc. regrese.
Poté Pacli Weekly - po 6. aplikaci dle UZ však PD - indik. oper. výkon.
6/2018 stp. mastectomii l.dx, detectio et exstirpatio nodi sentineli axillae l. dx., sampling axillae l.dx., RD No.II / duás/, hist.: 4 ložiska, max. vel. 2,4 x 1,7 x 1,2 cm, invaz. ca NST, G3, V1, L1, ER negat. PR negat., cerb 0, Ki67 75%, R0 (3. ložisko ale v těsné blízkosti dors. res. plochy), odstraněna 1 SNL - v lymf. cévách mikrometa NST cel. 0,59 mm, dále 3 nonSNL - z nich v 1 mikrometa....2+/4 LU, ypT2 ypNmi M0.
9/2018 stp. adjuv. RT hrudní stěny, axily a nadklíčku vpravo do LD 50 Gy / 25 fr.
Poté indikována k adjuv. CHT Xeloda po dobu 6 měs. + ovariální protekce (Zoladex).
Hned v průběhu 1. cyklu Xelody si stěžuje na bolesti zad a pod jizvou po ME vpravo, labor. elevace Ca 15-3 (33...93, vsupně markery negat.). Doplněno MR Th páteře a PET/CT, kde hypermetabolizmus glukózy ve shluku uzlin v horním mediastinu, v uzlinách parasternálně vpravo, ve dvou ložiscích pravé plíce apikálně a v mnohočetných ložiscích ve skeletu - meta.
U pac. plánuji zahájit léčbu X-Gevou, analg. RT bolestivých míst skeletu a poté systémovou léčbu.
Který režim, případně kombinaci byste doporučili?
Pacientka je bez komorbidit, má implantovaný port.
Děkuji moc za odpověď.

Reakce: 2

Nemocná by nejvíce profitovala ze zařazení do klinické studie, například s imunoterapií v kombinaci taxány, pokud je ještě někde otevřená. V případě, že nebude moci do studie vstoupit ( má také velmi krátký interval mezi ukončením primární léčby a generalizací), bude nejspíš nejvhodnější chemoterapie s platinou (například cis DDp+ Gem). Prognóza je, bohužel, moc špatná.

U pac. bych uvažovala o aplikaci Avastinu, jsem si vědoma toho, že je hrazen v kombinaci s Paclitaxelem, na kterém nemocná dle popisu progredovala, ale nelze zcela vyčíst jak moc a zda byla tato progrese i jasně prokázána následným definitivním histologickým vyšetřením po mastectomii. Přesto bych se snažila v tomto případě (mladá žena, Ki67 75%, HER 2 negat., SR neg., L1,V1) tento preparát využít. Pokud by paclitaxel v opakovaném podání netolerovala, může být podáván v monoterapii do progrese. Pak je možné zvažovat další linie systémové léčby. Samozřejmě + BMA.