Generalizace renálního karcinomu do plic

11. 5. 2018 12:37

Případ 62letého pacienta s diagnózou: Zhoubný novotvar ledviny mimo pánvičku - st. p. LSK radikální nefrektomii vlevo pro světlobuněčný renální karcinom pT1a cN0 M0, G3 dle Fuhrmanové (26. 7. 2012, UROL). Generalizace renálního karcinomu do plic bilat. a do mediastinálních LU (13. 2. 2018 PET/CT), zatím bez léčby.

Ostatní diagnózy: DM léčený PAD, arteriální hypertenze, psoriáza od 35 let věku, nyní léčba fototerapií, v péči kožní kliniky FN, psoriatická artropatie od 55 let věku, v péči OKF, stav po TEP pravého kyč. kloubu v r. 2011. Refluxní ezofagitida, eroze dist. jícnu 9/2012. St. po opak. krvácení z GIT při vředové chorobě žaludku (7/2016), HP neg. (3/2017). St. po LCHCE (2/2013) pro lithiázu s opak. biliárními kolikami, poop. komplikováno abscesem jater (S4/S5) a lůžka žlučníku.

Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): v dobrém celkovém stavu, ECOG: PS 1.

Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
Ve středním mediastinu mezi tracheou a HDŽ je patrna vaskularizovaná lymfatická uzlina vel. 19 × 30 mm, která mírně zvýšeně akumuluje FDG (SUV max 5). Jiné uzlinové postižení neprokázáno. Další mírná progrese velikosti vícečetných drobných nodulů. Játra, pankreas, slezina, nadledviny a pravá ledvina bez patologického nálezu v postkontrastním CT či PET obraze. St. po levostranné nefrektomii. Retroperitoneum, mezenterium, pánev a třísla bez zvětšených či FDG akumulujících lymfatických uzlin. Dutina břišní bez volné tekutiny. Zachycený skelet bez FDG akumulujících ložiskových změn. St. po TEP vpravo.
Závěr: Charakter objemné mediastinální uzliny a pomalý růst plicních uzlů odpovídá generalizaci renálního karcinomu.
Punkce paratracheální uzliny vpravo (4R) pod kontrolou EBUS – v hemoragickém materiálu přítomny četné atypické buňky s výrazným jadérkem a hrubým chromatinem, světlou cytoplazmou (je-li zachována), nejspíše se jedná o metastázu konvenčního renálního karcinomu. Materiál odeslán k imunohistochemickému potvrzení do Šiklova ústavu patologie FN Plzeň.
Punkce paratracheální uzliny vpravo. Zaslaný punktát o objemu 1 ml červené barvy, zakalený, zpracovaný po předchozí cytocentrifugaci metodou cytospinu a cytobloku. Na krevnatém pozadí jsou zastiženy shluky buněk místy s naznačenou světlou cytoplazmou. Jedná se jednoznačně o atypické elementy, jež jsou pozitivní v imunohistochemickém průkazu PAX8. V materiálu z cytobloku jsou přítomny krevní elementy a dále shluky atypických buněk se světlou cytoplazmou, jež jsou pozitivní v imunohistochemickém průkazu PAX8. Dále jsou přítomny útržky respiračního epitelu s hyperplazií subcylindrických buněk. Jedná se tak o metastázu světlobuněčného renálního karcinomu do lymfatické uzliny.
Dg. MKN-O: 8310/6
Rozvinutá vícečetná ložiska v obou plicích ve shodě s PET/CT vyš. z 2/2018. Bez městnání v MO, stín srdeční doleva rozšířen, pleury bez výpotku.

Subj.: Cítí se více unavený a více se zadýchá při fyzické zátěži. Při menší zátěži dušný není. V noci pokašlává – sputum bezbarvé až nažloutlé. Pracuje na zahradě, stará se o hospodářství, celý život se živil jako kovář. Občasné bolesti zad, kolena po fyzické zátěži. Váhu drží. Udává progresi lupénky i přes léčbu a režimová opatření.
Obj.: Konstituce hyperstenické, KP kompenzován, bez zn. klidové dušnosti, dutina ústní čistá, bez sooru, AS pravidelná, frekvence klidná, dýchání čisté sklípkové bilat. Břicho nad niveau konstit., bez hm. rezistence, perist. + TPT bilat. negativní, páteř poklepově nebolestivá, DKK bez otoků a známek TEN, na bércích distálně bilat. zn. chron. žilní insuf. (hyperpigmentace). Na kůži HK, trupu, celých DKK i ve kštici ložiska psoriázy, místy splývající do difúzních plošných ložisek. PS dle ECOG: 1. Karnofsky I 80 %.

Krevní obraz: B--Leu 7,50 × 109/l; B--Ery 4,38 × 1012/l; B--Hb 143 g/l; B--HTK 0,409 1; B--obj. Ery 93 fl; B--Hb Ery 32,7 pg; B--Hb konc. 350 g/l; B--erytr. křivka 14,0 %; B--Trombo 96 × 109/l.
Biochemie: P/S--bilirubin 10 μmol/l; P/S--AST 0,45 μkat/l; P/S--ALT 0,59 μkat/l; P/S--GGT 0,48 μkat/l; P/S--ALP 1,56 μkat/l; P/S--LD 3,32 μkat/l; P/S--glukóza 17,2 mmol/l; P/S--močovina 5,8 mmol/l; P/S--kreatinin 108 μmol/l; P/S--kys. močová 342 μmol/l; P/S--sodík 138 mmol/l; P/S--draslík 4,9 mmol/l; P/S--chloridy 100 mmol/l; qS--Cl korig. 101 mmol/l; P/S--vápník 2,42 mmol/l; P/S--hořčík 0,80 mmol/l; qS--osmol. výpočet 299 mmol/kg; qS--osmol. efekt. výp. 293 mmol/kg; P/S--celk. bílkovina 68,1 g/l; P/S--albumin 41,6 g/l.
Spec. bioch. vyšetření: P/S--železo 11,7 μmol/l; odhad glom. filtrace: qS--GF-MDRD 0,97 ml/s; qS--GF-kreatinin (CKD-EPI) 0,98 ml/s.

Otázka:
Jakou další léčbu byste indikovali?

Reakce: 4

Jestli jsem nepřehlédla nějaký rizikový faktor, jde o nemocného s mRCC v dobré prognostické skupině, s relativně pozdní (6 let) generalizací. Indikována 1. linie systémové léčby- vzhledem k věku a rozsahu ( poměrně velká uzlina) bych zahájení léčby neodkládala. Volbou je tedy bioterapie 1. linie: sunitinib nebo pazpanib nebo interferon+bevacizumab, eventueleně zařazení do klinické studie - pokud je nějaká k dispozici.

Souhlasím s p. doc. Zemanovou, buď standardně sunitinib nebo pazopanib, nebo zařazení do klinické studie.

MUDr. Jana Katolická, Ph.D.
MUDr. Jana Katolická, Ph.D. 13. 5. 2018 14:02

Na našem pracovišti bych navrhl účast v klinické studii, jako druhou možnost sunitinib nebo pazopanib.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 14. 5. 2018 00:37

Postupovala bych podle standardních doporučení - TKI. Pokud by byla studie s immuno, zkusila bych.

MUDr. Michaela Matoušková
MUDr. Michaela Matoušková 14. 5. 2018 22:23