Léčba basaliomu vismodegibem u starší polymorbidní paní?

23. 9. 2019 07:58

81- letá pacientka s onkologickou kožní duplicitou v oblasti nosu
1) Tu radicis nasi, histologicky basaliom, infiltrativní typ, stp. resekci, dg. 9/2016

- lok. recidiva v 8/2018

- st. p. kurat. radioterapii 17 × 3,0 Gy přímým elektronovým polem 12 MeV, ukončení 30.8.2018

- recidiva v 6/2019, inoperabilní, možnosti reiradiace velmi omezené

2) Tu apicis nasi, histologicky dlaždicobuněčný karcinom kůže, dobře diferencovaný, dosahuje laterálních okrajů i spodiny exscise, dg. 2013, st.p. opakovaných kryalizacích, dosaženo kompletní remise

OA: Primární myelofibróza, od roku 2012 terapie ruxolitinibem. Stp. CMP v povodí a. cerebri media l.sin 5/2019 - smíšená fatická porucha těžkého stupně, dysartrie, paréza pohledu doprava, pravostranná homonymní hemianopsie, centrální paréza n.VII l.dx, těžká hemiparéza (s plegií na PDK), Stav po úspěšné mechanické trombektomii. Regrese klinického deficitu, etiologie v.s. kardioembolická při fibrilaci síní. Perzistentní fibrilace síní. Ischemická choroba srdeční. Arteriální hypertenze, Hyperurikémie, St.p. hepatitidě A, Prodloužení APTT v.s. při požit. LA a ACLA a a- b2 GP I IgA a IgM - nelze vyloučit souvislost ze zákl. dg., Chron. žitní insuf., lipom v.s. hypochondriu vlevo, stav po trimalleolární fraktuře levého kotníku 12/2018.

Alergie: Acylpyrin

FA: Xarelto tbl. 0-0-1, Jakavi 20mg tbl 1-0-1, Cordipin 40mg XL tbl 1-0-0, Verospiron 25mg tbl 1-0-0, Tulip 20mg tbl 0-0-1, Kalnormin 1g tbl 1-0-0, Rilmenidin 1mg tbl 1-0-1, Tritace 5mg tbl 1-0-0, Controloc 20mg tbl. 1-0-1, Furon 40mg tbl. 1/2-0-0

Lab. vyšetření: P_Natrium: 142 mmol/l, P_Kalium: 4.6 mmol/l, P_Chloridy: 101 mmol/l, P_Kalcium: 2.46 mmol/l, P_Bilirubin celkový: 15 µmol/l, P_AST: 0.45 µkat/l, P_ALT: 0.22 µkat/l, P_GGT: 0.33 µkat/l, P_ALP: 1.62 µkat/l, P_Laktátdehydrogenáza: 6.39 µkat/l, P_Kreatinin: 108 µmol/l, vv_eGFRepi: 0.69 ml/s/1.73m^2, P_Urea: 8.0 mmol/l, P_Kyselina močová: 346 µmol/l, P_Glukóza: 6.2 mmol/l, P_Albumin: 50 g/l, P_Celková bílkovina: 87 g/l, B_Erytrocyty: 3.590 10^12/l, B_Leukocyty: 7.700 10^9/l, B_Hemoglobin: 108 g/l, B_Hematokrit: 0.322 , B_Trombocyty: 351 10^9/l, B_Stř. objem erytr.(MCV): 89.7 fl, B_Stř.hmot. Hb v ery(MCH: 30.1 pg, B_Stř.konc.Hb v ery(MCHC: 335 g/l, B_RDW: 17.8 %, B_MPV: 10.5 fl, B_Neutrofily: 0.778 -, B_Eosinofily: 0.000 -, B_Basofily: 0.013 -, B_Monocyty: 0.097 -, B_Lymfocyty: 0.112 -, B_Neutrofily počet: 5.990 10^9/l, B_Eozinofily počet: 0.000 10^9/l, B_Bazofily počet: 0.100 10^9/l, B_Monocyty počet: 0.750 10^9/l, B_Lymfocyty počet: 0.860 10^9/l, B_Nezralé granulocyty: 1.8 %, B_Nezralé granulo. počet: 0.140 10^9/l, B_NRBC: 1.300 /100 Leuko, B_NRBC počet: 0.100 10^9/l, P_C-reaktivní protein: 23.5 mg/l, S_TSH: 3.69 mIU/l, S_T4 volný: 13.90 pmol/l.

Subj.: nález na nose zhoršen poslední 3 měsíce, nové morfy se objevují od kořene nosu směrem k dolním očním víčkům, bez ulcerace, bez krvácení, palpačně citlivé, pocit stahování. Zhubla v 5/2019 v nemocnici při CMP, cca 8kg, po propuštění již nehubne, chuť k jídlu je dobrá. Porucha hybnosti po trombektomii zcela obnovena, nyní bez potíží, hlava nebolí, vertigo není, jen špatně spí. Stolice a močení v pořádku, bez krve.

Obj.: PS 1, hm. 69kg, výška 158cm, TK 140/80, P irreg. 80/min., biologicky mladší, anikter., amenig, bez lateralizace, bez význ. neurol. deficitu, eupnoe, KP komp., dých. čisté, akce irreg., perif. LU 0, břicho nebol., H 0, L 0, bez resist., bez ascitu, DKK pretib. prosáklé, varixy

st. loc. - na kořeni nosu jizva po oper. basaliomu, kolem ní motýlovitá recidiva na ploše 4x2 cm tvořena drobnými čočkovitými útvary sahající až téměř k očním koutkům, větší postižení je vpravo, fixováno ke spodině, nyní zjevně inoperabilní. Na špičce nosu bez recidivy spinaliomu .

Rozvaha - nález je zjevně inoperabilní (fixace ke spodině, plošný rozsev - tvar motýla), možnosti radioterapie jsou velmi omezené - možnost vzniku radiačního ulcusu. Indikace vismodegibu po schválení pojištovnou? Zkušenosti u starší pacientky s vážnými komorbiditami???

Reakce: 1

Vhodná konzultace ústavního farmakologa - potenciální lékové interakce (primární myelofibróza, terapie ruxolitinibem)?
Poté bych situaci určitě prodiskutoval s pacientkou a její rodinou - nutný náhled pacientky na rizika spojená s léčbou. Následně žádost na pojišťovnu a v případě schválení léčba s častějšími kontrolami.

MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
MUDr. Radek Lakomý, Ph.D. 1. 10. 2019 08:59