Maligný phyllodes tumor prsníka

27. 11. 2018 07:40
raritní

27.11.2018
44 ročná pacientka s negatívnou rodinnou a osobnou anamnézou.
Od 06/18 postupný nárast Tu v ľavom prsníku, intermitentne zväčšenie, zmenšenie v súvislosti s menštruáciou, bolesti prsníka, mamila bez výtoku. bez teploty MMG ani USG nebolo nikdy predtým realizované. Objekt.nález: prsník C, pravý prsník. bez rezistenci, koža bez reakcie, mamila bez serkécie, supraclav a axila bez LAP pravý- takmer celý prsník tvorený Tu formáiou 25x20 cm, miestami fluktuácia, mamila bez sekrécie, pulzácia v oblasti LQQ, supraclav a axila bez hm LAP.
13.11.2018 - mastectomia vľavo: makropis: celý prsník je difúzne poprerastaný mnohopočetnými belavýmiložiskami rôznej veľkosti, miestami cysticky, ale aj pseudocysticky, niektoré sú nekrotické.
Mikroskopicky: maligny phyllodes tumor: zmiešaný tumor s epitelovou a mezenchýmovou komponentou s výrazným stromálnym nadrastom a so známkami invázie do okolia. meznechýmová komponenta vzhľadu fibrosarkómu s vysokou mitotickou aktivitou 110mf/10HPF - fokálne myxoidné zmeny -"myxofibrosarcoma-like". Epitelová komponenta miestami známky diskrétnej typickej duktálnej hyperplázie, ER/PR je negat, AE1/AE3 pozit v epitel. zložke, v stromálnej negat, EMA negat, CD10: silná difúzna expresia, CD 34, CD10, CD99, SMA sú negat, Ki 67: 75-80%, p53:90%. koža bez nádorovej infiltrácie, v hĺbke mamily zachytená infiltrácia nádorom, resekčné hranice negat až na mediálny, ktorý je do 1 mm od nádoru.
Predoperačné CT vyšetrenie: bez známok diseminácie v hrudníku a bruchu, objemný tumor ľavého prsníka s naznačenou infiltráciou m.pectoralis major, minor a hrudnej steny, axilárna LAP vľavo ( bolo doplnené FNAC - bez malig.bb).
1. reoperácia vzhľadom na vykonanú mastectomiu je otázna, nakoľko sa chirurg snažil o čo najradikálnejšie odstránenie tumoru.
2. Adjuvantná rádioterapia na hrudnú stenu určite
3. Otázka na adjuvantnú chemoterapiu či je indikovaná - asi ako u sarkómov IFO+ADM, alebo solo ADM?

Reakce: 4

Optimální okraj by byl 1 cm, ale s ohledem na rozsah chirurgického výkonu by eoperace neměla smysl. Žádná klinická studie neprokázala přínos adjuvantní RT, ale s oledem na okraje lze vážit. Adjuvantní chemoterapie není indikována, pouze sledování.

Doporučuji uvážit možnost rozšíření operace v místě nedostatečného okraje, pokud by to bylo technicky možné , pokud ne, pak zvážit radioterapii, i přes nižší citlivost těchto nádorů. Zajišťovací chemoterapie neprokázala přínos.

S ohledem na těsné okraje a pravděpodobně nemožnost radikalizace výkonu bych zvážila RT. U phylloidního tu nemá adj. CHT indikaci.

Rovněž bych se pokusil o resekční rozšíření bezpečnostního lemu, pokud je známo uvedené místo, pak bych ponechal bez jakékoliv léčby jen na sledování. Pokud proveditelné nebude, bude riziko recidivy vyšší, ale stejně bych ponechal bez léčby - chemoterapie není v adjuvanci indikována a RT je sporná - ke zvýšení dávky v místě dosahování k okrajům nelze přistoupit, neboť není lokalizovatelné a standardní dávka by spíše nádor k růstu stimulovala. Ozářil bych až případně neoperabilní recidivu, jejíž lokalizace bude jasná.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 1. 12. 2018 11:00