Pacient s hlavní diagnózou C61, 73 let

10. 9. 2019 05:38

Jak byste postupovali v léčbě pacienta s hlavní diagnózou C61? 73 let
Stav po RAPE s oboustrannou pánevní lymfadenektomií pro adenokarcinom prostaty s perineurálním šířením, bez metastatického postižení odstraněných uzlin - pT2cpN0M0, G2, Gleason score 4 (1+3), PSA X. Kastračně rezistentní karcinom prostaty. Progrese metastázy v pánevní kosti vlevo, nové ložisko v L4 (dle PET/CT s cholinem). Léčba Zytigou (5/2018 - 4/2019 ORAK FN Plzeň). Progrese kostního postižení (dle PET/CT z 5.4.2019).
Stav po pravostranném LS syndromu. Stav po APPE pro akutní ulcerózně flegmonózní appendicitis s hnisavou periappendicitidou 12/2001. Elevace PSA od 2/2004 ...0,27. Stav po hormonální terapii Casodex 150mg od 11/2006 pro hodnotu PSA 5,8, s poklesem na 0,2 k 12/2006, bez průkazu vzdálené generalizace. Hormonální terapie Eligard depot. od 12/2009 s pomalým vzestupem PSA na hodnotu 0,97 k 3/2014. Elevace PSA 1,44 (10/2014 Urologická klinika FN Plzeň).
Z510 Stav po salvage radioterapii lůžka po RAPE 66 Gy IMRT (2-3/2015 ORAK FN Plzeň)
Hormonální terapie - Firmagon (1/2015 - 12/2016 Urologická ambulance dr. Klečka) + bicalutamid (od 9/2016 ORAK FN Plzeň).
Hormonální terapie Zoladex (od 1/2017 ORAK FN Plzeň)
Solitární kostní metastáza v levé sedací kosti (dle PET/CT s cholinem 5/2016)
Léčba Xgevou (od 5/2016 ORAK FN Plzeň)
Stav po terapii Xofigem 6x (1-6/2017 ORAK FN Plzeň)
Progrese metastázy v pánevní kosti vlevo, nové ložisko v L4 (dle PET/CT s cholinem 4/2018)
Léčba Zytigou (5/2018 - 4/2019 ORAK FN Plzeň)
Progrese kostního postižení (dle PET/CT z 5.4.2019)

Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): WHO 0, bez komorbidit, asymptomatický.

Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
Pozitronová emisní tomografie /CT 5.4.2019
Indikace: ca prostaty, kontrola Nález: Mírná progrese velikosti sklerotické metastázy v pravostranném pediklu obratle L4, dnes o velikosti 20x11 mm (při minulém PET/CT cca 18x10 mm), úroveň akumulace FCH je pouze nízká, SUVmax do 2,7 (minule 9,4). Progrese počtu a velikosti četných drobných místy splývajících metastáz ve skeletu acetabula (kost kyčelní), SUVmax 3,4, v převážné většině ložisek okolo 2 (minule 8,6). Oproti minulému PET/CT se zřetelně nemění rozsah sklerotické metastatické infiltrace sedacího hrbolu pánve vlevo, která dosahuje k acetabulu, akumulace FCH je nízká, SUVmax 2,5. Čerstvá FCH akumulující ložiska ve skeletu nediferencuji. Oproti poslednímu CT ze 13.2.2019 se velikosti ložisek nemění. Difuzní akumulace FCH ve skeletu páteře. Osteochondroza a spondylartroza v dolní C páteři. Rozšířené komory (postranní komory v úrovni frontálních rohů šíře do 20 mm) nejspíše v rámci atrofie. Hyperplázie sliznice v maxilárních, ethmoidálmích a klínové dutině, kde vlevo malé množství zpěněného obsahu. Na krku a v axilách pouze ojedinělé drobné uzliny, bez akumulace FCH. Mírně zmnožené nezvětšené uzliny v mediastinu a více v plicních hilech. Do pravého hilu se promítá malý fokus mírně zvýšené akumulace FCH, SUVmax 6,2, může jít pouze o reaktivní změny. Beze změny velikosti je 3-4mm uzlík v S8 levé plíce, bez akumulace FCH, bez čerstvých ložisek. Jemné adheze až fibrozní změny subpleurálně v plicích, nejvíce bazálně a vpravo laterálně. Výrazná gynekomastie bilat. Vícečetné cysty v játrech, jinak bez zřetelných ložisek. Žlučník nezvětšen, kolénkovitě ohnutý. Žlučovody nerozšířené. Mírná atrofie slinivky, bez zřetelných ložisek. Slezina nezvětšená, homogenní. Drobné noduly v levé nadledvině, pravá je štíhlá. Cysty a drobné parenchymové jizvy v obou ledvinách, bez městnání bilat. Močový měchýř má jen minimální náplň, jeho stěna je kolabovaná a difuzně zesílená, hodnocení je při malé náplni limitováno. Stav po radikální prostatektomii, bez zřetelných FCH akumulujících nádorových změn v oblasti lůžka. Bez ascitu. Rozšířené tenké kličky s hladinkami za přední stěnou břišní ve středním mezogastriu (šíře do 33 mm) s malou kýlou v přední břišní stěně vpravo parasagitálně, do které se vtlačuje část tenké kličky, jizva po střední laparotomii nad pupkem, může se jednat o chronickou lokální dilataci kliček v adhezích. Divertikuloza sigmatu s difuzně zesílenou stěnou a zvýšenou akumulací FCH, zřejmě při chronickém zánětu. Umělý svěrač uretry s katetrem v břišní stěně a v třísle vlevo se zvýšenou akumulací FCH v jeho průběhu. Nově zřetelná akumulace ve dvou drobných uzlinách v zevní pánevní skupině v pánvi vlevo, větší z nich více dorzálně o velikosti 9x5 mm, SUVmax 9,1.

Závěr: Oproti poslednímu PET/CT vyšetření z 4/2018 jsou v mírné progresi velikosti i počtu sklerotické metastázy v kosti kyčelní vlevo a v pediklu obratle L4 vpravo, rozsah metastázy v sedacím hrbolu vlevo se zřetelně nemění. V PET obraze je však patrný výrazný pokles akumulace FCH v těchto kostních metastázách. Neprokázána lokální recidiva ani přesvědčivé postižení spádovách lymfatických uzlin. Nově zvýšená akumulace FCH ve dvou drobných uzlinách vlevo v pánvi, nejspíše reaktivního původu. Vývoj hladiny PSA?

Nádorové markery: S--PSA: 0,09 | 0,39 | 0,92 ug/l Hormony: S--TESTOST.: 1,5 | <0,4 | 1,4 nmol/l

Jakou léčby byste doporučili?

Reakce: 4

Otázkou je, zda Zytigu vůbec vysazovat - jedná se o mírnou lokalizovanou progresi, celkově je v PET obraze výrazný pokles kumulace FCH v kostních metastázách. Pacient jednoznačně z léčby profituje, je stále asymptomatický. S ohledem na lokalizovanou progresi mCRPC v oblasti kosti kyčelní vlevo a pediklu obratle L4, dvě drobné uzliny v pánvi jsou spíše reaktivního původu, bych provedla radioterapii na uvedené místa progrese. Chemoterapii docetaxelem bych v této chvíli neindikovala. Nadále bych pokračovala v ADT terapii a prevenci SRE.

MUDr. Jana Katolická, Ph.D.
MUDr. Jana Katolická, Ph.D. 10. 9. 2019 16:00

Není progrese jako progrese, tato je zatím pomalá a nevýrazná, takže léčba je z větší části stále efektivní. Hodnota PSA se sice pomalu zvyšuje, zatím je však stále na generalizované a relabované onemocnění nízká. Snažil bych se dále vytrvat, zbytečně další linii nezahajoval, CHT není indikována zatím vůbec. Nadále i BMA a na místě je zvážení možnosti reozáření zmíněných 2 lokalizací - pokud bylo jen lůžko po RAPE, mělo by být proveditelné.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 10. 9. 2019 20:15

Při takto nízkých hodnotách PSA a absenci symptomů bych také vytrval a nic neměnil.

prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. 12. 9. 2019 08:46

Jsem téhož názoru, zatím vydržet s již prováděnou terapií. RT na oblast kosti kyčelní sin. a L4 by snad mohla být proveditelná, ozářeno bylo dle dokumentace jen lůžko prostaty