Vzhledem k TNM klasifikaci a progresi po herceptinu má pacentka vysoké riziko diseminace. S ohledem na to, že se jedná o velice mladou pacientku, doplnila bych PET/CT, pokud by potom šlo onemocnění označit zaM1 (uzliny na krku,..) tak bych indikovala Kadcylu. V případě že by do kategorie M1 nespadala, zažádala bych zdravotní pojištovnu o Kadcylu s vysvětlením, že se jedná o lokálně pokročilé onemocnění s progresé po Herceptinu. Pokud bych se nyní rozhodovala o lokální léčbě, tak bych se klonila spíš k radioterapii než chirurgii. Ale stejně pacientku nyní nejvíce ohrožuje vzdálená disseminace, proto je změna systémové terapie důležitá.

V našich podmínkách mají všechny podobně rizikové nemocné doplněno PET/MR. Dále bych se tedy řídil jeho výsledkem, i když posouzení odpovědi na neoadjuvanci bude obtížné. Nebudou-li jiná vzdálená ložiska, asi bych se rozhodl pro chirurgický výkon s následnou RT zahrnující všechny potřebné lokality, tedy včetně nadklíčku, podklíčku, vnitřního mamárního okruhu při pokračování v herceptinu - nejsem si jist, zda po jeho cca měsíční aplikaci lze hodnotit vše jako progresi na něm. Průkaz dalších ložisek na PET vyšetření rovněž nemusí být automaticky jeho selháním, pouze se o nich nemuselo vědět, ale vedlo by to spíše k indikaci změny systémové léčby a vynechání léčby lokální, pak by měla největší šanci Kadcyla. Všechny varianty jsou však prognosticky velmi špatné.

Určitě je nutné došetření s PET/CT nebo PET/MR a to včetně CNS. v případě M1 bych též nasadila Kadcylu, v případě nepřítomnosti generalizace bych volila chirurgický výkon + RT jak popsáno výše. Znovu bych nechala z definitivní histologie vyšetřit HER2 pozitivitu + ostatní a následně dle toho volila další systémovou terapii.