Vzhledem k tomu, že se jedná maligní ložiska oblasti prsu, pleury,.. na levé straně, opravdu lze předpokládat, že se jedná o relaps fenotypu prsu vlevo- tedy HER 2 pozitivního. Co pro to ale nesvědčí je dosažení pCR po neoadjuvantní léčbě. Snažila bych se odebrat tkáň k histolog. + event. NGS vyšetření z nádoru. Na PET/CT jsou popisované i patolog. uzliny krku, nadklíčku-. nešlo by odebrat vzorek z této části? Tato informace může být pro rozhodnutí o léčbě pacientky zásadní.
Pokud by to v žádném, případě nebylo možné, indikovala bych tDM1, jak navrhujete.

Aktuálně by měl být nejlépe podán T-DM1, návrat k trastuzumabu samostatně nebo v jakékoliv kombinaci by asi optimální nebyl. S ohledem na původní nález bych býval doplnil po neoadjuvanci a operaci ozáření, minimálně levostranné (pokud nebylo provedeno, což jsem nenalezl), kde byl nález cT2cN1, takže i přes oboustranné dosažení pCR by se jevilo s přihlédnutím k agresivitě tumoru jako vhodné. Dá se předpokládat, že vlevo o skutečnou pCR ve všech uzlinách nešlo a mohlo být přítomno jejich postižení (měla vstupní PET vyš.?) interpektorálně, infraklavikulárně nebo vnitřního mammárního řetězce, což může být zdrojem současného obrazu. Při popisované symptomatologii bych tedy zařazení paliat. RT zvažoval alespoň nyní. Pokud je cokoliv možno elegantně a nekomplikovaně odebrat na konfirmační biopsii, doplnil bych ji, přestože pravděpodobnost relapsu HER2+ ca prsu je hraničící s jistotou.

Taky bych se snažila najít část nádoru vhodnou k bioptické verifikaci. Pokud by to nebylo možné, léčila bych nemocnou TDM 1 . V hormonoterapii bych ale pokračovala, jedná se o adjuvanci HR+ nádoru, který je pravděpodobně v remisi.
Pokud by nebyla anti HER2 terapie úspěšná, je k zvážení využít PARP inhibitor při známé BRCA 1 mutaci.