Pacient s generalizovaným adenokarcinomem je indikovaný na 1. linii chemoterapie, případně v kombinaci s bevacizumabem. Výběr chemoterapie se zohledněním profilu vedlejších nežádoucích účinků léčby a přání pacienta. Nejpravděpodobněji chemoterapie XELOX/ bevacizumab a 3 týdny, což umožňuje elegantní ambulantní léčbu.

Jedinou možnou strategií je zahájení paliativní chemoterapie 1. linie FOLFOX/FOLFIRI + bevacizumab. Doporučil bych volit FOLFOX vzhledem k možnosti 2. linie, ke které dospějeme, tam je potom možno podat FOLFIRI + aflibercept. Dále by měl pacient projít multidisciplinárním týmem a požádat chirurga o vyjádření se k resekabilitě metastáz do jater a po 6 cyklech zvážit resekci, pokud bude schůdná. Vzhledem k věku nemocného by měl projít genetickým vyšetřením a také, pokud by to bylo možné, vyšetřit stav BRAF. U mutované formy je doporučován experty triplet FOLFOXIRI. Pacient je mladý a má dostatek sil zvládnout i tuto náročnou léčbu.

Jde o pacienta po resekci agresivně rostoucího adenoca céka/Bauhinské chlopně s mohutnou invazí do uzlin. Byl resekován primární nádor a pravděpodobně všechny makroskopicky patrné uzliny, resp. pakety uzlin. Zůstávají 2 drobné meta v levém laloku jater, technicky nejspíše resekabilní. Záměr léčby vzhledem k rozsahu bude spíše paliativní, pravděpodobnost budoucího I mimojaterního relapsu/progrese je vysoká . Resekce jaterních metastáz s cílem dosažení kompletní remise bude vhodná jen pokud nedojde k progresi během cca 4-6 měsíců. V tomto případě raději déle. Určitě bude vhodné před případnou resekcí PET/CT vyšetření. Pokud nemá pacient potíže s pasáží, tak je dobrou volbou ambulantní režim XELOX/bevacizumab. Do druhé linie by pak podle aktuálního stavu pacienta zůstal režim na bázi irinotekanu - nejspíše FOLFIRI s ponechaným bevacizumabem nebo afliberceptem. Bude nutné brát v úvahu preference pacienta, zda je možné podat kontinuální režim ambulantně, předchozí toleranci a toxicitu léčby.

Přiklonil bych se k FOLFOX (při preferenci ambulantního podání XELOX) s bevacizumabem. Irinotecan tedy jako další účinná možnost zbyde do další linie s možností změny cílené léčby na aflibercept. Jelikož je její aplikace při takto rozsáhlém nálezu prakticky jistá, bude se i tehdy možné o něco opřít