Zhoubný novotvar konečníku u 62leté pacientky

13. 10. 2019 11:36

Jakou léčbu byste navrhli pro 62letou pacientku s diagnózou:
C20 Zhoubný novotvar konečníku - recta - St.p. ultranizké resekci rekta a zavedení ileostomie pro adenokarcinom distálního rekta, pT2 pN1 (9/2+) cM0, wtKRAS, wtNRAS (27.7.2016, chir. odd. Jablonec n. N.)
St.p. 6 cyklech adjuvantní chemoterapie XELOX od 18.8.2016 do 8.12.2016
Stp. LSK metastazektomii jater, R0 (6.9.2017, chir. odd. Jablonec n. N.)
Generalizace do plic dle CT (30.11.2017, chir. odd. Jablonec n. N.)
Z511 Chemoterapeutický cyklus pro novotvar - st. po 5 cyklech pal. CHT FOLFIRI (od 1/2018), od 2. cyklu + Erbitux, od pátého cyklu Erbitux mono do 6/2018, ukončeno pro plánovaný op. výkon
St.p. thorakoasistované metastazektomii L plíce 8/2018
St.p. LSK metastazektomii jater 9/2018 Jablonec n. Nisou
St.p. explantaci portu pro inf. komplikaci 9/2018 Jablonec n. Nisou
St.p. diagnostické thorakoskopii + metastazektomii P plíce 10/2018
St.p. abdominoperineální amputaci rekta + založení definitivní kolostomie pro lokální recidivu (tubulární adenoca, G1, pT3 pN0(0/6) 13.2.2019, Jablonec n. Nisou

Ostatní diagnózy:
Hluboká flebotrombosa v.s. paraneoplast. LDK, Clexane (10/2016)
Arteriání hypertenze
Glaukom
DM II typu na Insulínu

Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): WHO 0-1, bez známek CNS meta

Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
Pozitronová emisní tomografie /CT 7.5.2019 10:33
Indikace: Zhoubný novotvar konečníku. St.p. ultranizké resekci rekta a zavedení ileostomie pro adenokarcinom distálního rekta. St.p. po metastazektomiích na plicích a operaci lokální recidivy. Nález: Retence zubu v levé maxilární dutině. Aktivace patrových tonsil. Štítná žláza nezvětšená, v pravém laloku mírně hypodenzní uzlík vel. 6 mm, bez zvýšené metabolické aktivity. Krk, axily a mediastinum bez lymfadenopatie. V podkoží šíje vlevo FDG akumulující infiltrát o vel. 16x10 mm, SUV max 4,6, může se jednat o furunkl - lokální nález? St.p. metastazektomiích na plicích, vpravo v horním i dolním laloku pruhovité atelektázy, pooperač. změny také vs. v dolním laloku vlevo, v jejich průběhu bez zvýšené akumulace FDG. V S3 levé plíce je nově patrné ložisko o vel. 5x9 mm, bez zřetelné akumulace FDG, v porovnání s CT vyš. 5/2018 zde byl patrný jen drobný uzlík nespecifického vzhledu. Další nově vzniklé ložisko je v S5 vlevo bazálně o vel. 5x3 mm, dále v S6 vlevo vel. 5x4 mm a v S8 téhož laloku o vel. 6x4 mm. Ložiska bez zřetelně zvýšené akumulace FDG, velikostí jsou ale na hranici rozlišitelnosti PETu. Pleurální dutiny a perikard bez výpotku.Játra nezvětšená, levý lalok protažený nad slezinu, parenchym steatotický, v S8/5 subkapsulárně hypodenzní ložisko o vel. 20x22x24 mm, které se oproti předchozím CT vyš. 11/2017 a 5/2018 postupně zmenšuje, akumulace FDG tohoto ložiska nepřevyšuje akumulaci jater. parenchymu, st.p. metastazektomii či RFA? Žlučník bez kontrastní lithiázy, žlučové cesty štíhlé. Pankreas bez ložisek. Slezina nezvětšená, homogenní. Nadledviny štíhlé. Ledviny bez ložisek, bez městnání v dutém systému. Moč. měchýř norm. Děloha nezvětšená. St.p. amputaci rekta, presakrálně a precocygeálně pooperač. fibrózní změny, vpravo od nich je v malé pánvi infiltrát o vel. 20x14 mm akumulující FDG, SUV max 5,5. V průběhu jizevnatých změn za pochvou fokus zvýšené akumulace FDG o vel. cca 10 mm, SUV max 7,4. Další fokus zvýšené akumulace je v kaudální části pochvy, SUV max 12,1. Stomie v levém podbřišku. Retroperitoneum, mezenterium, pánev a třísla bez lymfadenopatie. Dutina břišní bez volné tekutiny. Skelet bez ložisek podezřelých z malignity. Degenerativní změny páteře, Schmorl. uzly v Th úseku.
Závěr: V porovnání s CT vyš. 5/2018 nově přibyla 4 ložiska v levé plíci, která dříve nebyla zřetelná, nevykazují zvýšenou akumulaci FDG (velikostí na hranici rozlišitelnosti PET), přesto se velmi pravděpodobně jedná o metastázy. V.s. peritoneální metastáza v malé pánvi, vpravo od poperač. změn. Fokus zvýšené akumulace FDG v průběhu jizvy po operaci rekta za pochvou spíše na podkladě hojení, výraznější fokus akumulace v pochvě - doporučuji gynekologické vyš. Postupně se zmenšující ložisko v játrech - st.p. metastazektomii či RFA?

7.5.2019 10:39 - 14.5.2019 10:05 Krevní obraz: B--Le: 8,60 10^9/l B--Ery: 5,29 10^12/l B--Hb: 116 g/l B--HTK: 0,367 1 B--Obj ery.: 69 fl B--Hb ery: 22,0 pg B--Hb konc: 317 g/l B--Erytr.křivka: 18,3 % B--Trombo: 382 10^9/lBiochemie: P/S--Bilirubin : 5 umol/l P/S--AST: 0,31 ukat/l P/S--ALT: 0,41 ukat/l P/S--GGT: 0,49 ukat/l P/S--ALP: 2,28 ukat/l P/S--LD: 3,59 ukat/l P/S--Glukóza: 9,8 mmol/l B--Glukóza POCT: 9,0 mmol/l P/S--Močovina: 6,5 mmol/l P/S--Kreatinin: 72 umol/l P/S--Kys. močová: 201 umol/l P/S--Sodík: 137mmol/l P/S--Draslík: 4,2 mmol/l P/S--Chloridy: 103 mmol/l qS--Cl korig.: 105 mmol/l P/S--Vápník: 2,35 mmol/l P/S--Hořčik: 0,86 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 290 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 284 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 80,7 g/l P/S--Albumin: 42,6 g/lHemokoagulace: P--APTT: 32,0 s P--APTT - R: 1,18 1 P--Protrombin. test: 10,9 s P--PT - R: 1,01 1 P--INR: 1,0 1 P--Trombin. test: 13,5 s P--Trombin.test - R: 1,02 1 P--Fbg: 4,36 g/lSpec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 4,4 umol/l
Odhad glom.filtrace: qS--GF-MDRD: 1,23 ml/s qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 1,39 ml/s

Jak postupovat v léčbě této pacientky?

Reakce: 2

Do 2. linie paliativní léčby bych u pac. zvolila FOLFOX + Avastin (s ohledem zejména na úhradu). Zaltrap lze podat u nemocných po progresi na oxaliplatině, což by mohlo přicházet v úvahu event. dále, Stivarga a Lonsurf lze podat zase po použití ostatních dostupných možností včetně antiVEGF, tj. opět by se dalo použít po režimu s bevacizumabem.

Lokální chirurgická léčba již prakticky nemá co nabídnout, event. další lokalizované projevy bych řešil radioterapií. Nyní je však na místě pokračování v zatím rovněž neuspokojivě efektivní chemoterapii, vrátil bych se k základu adjuvance a podal FOLFOX s bevacizumabem, režim s oxaliplatinou byl spojen s nejdelší dobou do progrese. Poté bych se však při progresi spíše již věnoval metronomicky podávanému capecitabinu.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 15. 10. 2019 21:09