Zhoubný novotvar ledviny mimo pánvičku

4. 6. 2018 06:51

Generalizovaný světlobuněčný renální karcinom pravé ledviny v.s., u 61letého pacienta, prorůstající do duodena a susp. do psoatu, s metastatickým postižením pravého humeru, šířící se do měkkých tkání paže okolo patol. fraktury, vícečetně metastatická ložiska v plicním parenchymu, v pravém hilu, pod karinou a suspektně i pretracheálně, v.s. dvě metastázy jater cT4 cNX cM1, Fuhrman gr. 2 (29. 5. 2017, KOTPÚ FN Plzeň).
I. linie Sutent 7–11/2017 – ukončena pro PD.
II. linie Inlyta 12/2017–4/2018 – ukončena pro PD.
Ostatní diagnózy: Art. hypertenze, fr. metadiaphyseos humeri prox. l. dx. patholog.
Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): WHO 1, bez známek CNS meta.
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
27. 4. 2018 09:22. Krevní obraz: B--Le: 5,20 × 109/l; B--Ery: 3,32 × 1012/l; B--Hb: 101 g/l; B--HTK: 0,305 1; B—Obj. ery.: 92 fl; B--Hb ery: 30,4 pg; B--Hb konc.: 330 g/l; B--Erytr. křivka: 16,8 %; B--Trombo: 221 × 109/l. Biochemie: P/S--Bilirubin: 4 μmol/l; P/S--AST: 0,46 μkat/l; P/S--ALT: 0,37 μkat/l; P/S--GGT: 0,28 μkat/l; P/S--ALP: 1,02 μkat/l; P/S--LD: 2,51 μkat/l; P/S--Glukóza: 6,7 mmol/l; P/S--Močovina: 7,5 mmol/l; P/S--Kreatinin: 93 μmol/l; P/S--Kys. močová: 241 μmol/l; P/S--Sodík: 133 mmol/l; P/S--Draslík: 3,9 mmol/l; P/S--Chloridy: 99 mmol/l; qS--Cl korig.: 104 mmol/l; P/S--Vápník: 2,27 mmol/l; P/S--Hořčík: 0,77 mmol/l; qS--Osmol. výpočet: 280 mmol/kg; qS--Osm. efekt. – výp.: 273 mmol/kg; P/S--Celk. bílkovina: 87,9 g/l; P/S--Albumin: 24,6 g/l. Spec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 4,9 μmol/l. Odhad glom. filtrace: qS--GF-MDRD: 0,86 ml/s; qS--GF-kreatinin (CKD-EPI): 0,89 ml/s.
CT hrudníku a břicha:
Vyš. s kontrastní látkou i.v. Mediastinum, levý hilus bez zvětšených uzlin. Uzlina v pravém hilu (14 × 10 mm) je v mírné progresi vel. od min. CT (11/2017). Perikard, pleur. dutiny bez tekutiny. Plíce rozvinuty, bilat. difúzně mnohočetné metastázy v početní i velikostní progresi (max. vel. 15 mm v pravém hor. laloku S1, minule byla vel. 10 mm), bilat. nově menší ložiska vel. do 9 mm. V játrech v S4b je nově ložisko vzhledu metastázy (vel. 14 × 13 mm), metastáza v S3 regredovala, ostatní menší ložiska se nemění. Objemný tumor levé ledviny vel. cca 85 × 65 mm je v parc. regresi vel. (minule vel. cca 100 × 75 mm), trvá těsný kontakt s GIT (zejm. TK). Pravá ledvina, pankreas, slezina, pravá nadledvina bez ložisek. Žlučník, žluč. cesty norm. Trvá hyperplazie nadledviny levé. V progresi vel. jsou patol. uzliny v retroperitoneu paraaortálně (max. vel. 14 × 12 mm). Moč. měchýř s menší náplní. CD bez volné tekutiny. Vnitřní genitál bez zřejmých ložisek. Progrese vel. objemné vaskularizované metastázy v obl. prox. humeru vpravo, vel. cca 85 × 62 mm.
Závěr: Parciální mírná regrese velikosti tumoru levé ledviny. Progrese velikosti a počtu plicních metastáz, progrese velikosti objemné metastázy prox. humeru vpravo i metastáz retroperitonea. Nově metastáza v S4b jater, regrese metastázy v S3 jater (proti min. CT 11/2017). Dle RECIST progrese onemocnění.
Dotaz:
Jakou léčbu byste doporučili v třetí linii?

Reakce: 4

Vzhledem k poměrně krátkodobé odpovědi na cílenou léčbu v I a II linii bych u pacienta s PS 1 volila, v případě že není léčen pro aktivní autoimunitní onemocnění, imunoterapii. Paliativní radioterapii, v případě že nebyla provedená, na oblast meta humeru.

MUDr. Jana Katolická, Ph.D.
MUDr. Jana Katolická, Ph.D. 7. 6. 2018 10:15

Paliativní ozáření metastázy v humeru a následně nivolumab, pokud splňuje úhradová kritéria - v přehledu klinických a laboratorních parametrů jsem žádnou vylučující podmínku neobjevila. Event. klinická studie, pokud je k dispozici, např. lenvatinib + everolimus - testování 2 dávkových úrovní.

Pokud je to možné, nabídla bych pacientovi účast v klinické studii s imunoterapií. Pokud na ni lze dosáhnout z v.z.p., pak i mimo studii. Analgetická Radioterapie na oblast mtx humeru.

MUDr. Michaela Matoušková
MUDr. Michaela Matoušková 9. 6. 2018 15:59

Souhlasím s ostatními, volil bych paliativní radioterapii na oblast kostní metastázy a do III. linie nivolumab. Kombinace radioterapie a imunoterapie by mohla teoreticky vyvolat příznivý abskopální efekt.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 11. 6. 2018 01:23