Nová indikační omezení přípravků v onkologii 
Už víte o změnách úhrad u enfortumabu vedotinu, olanzapinu, pazopanibu a vinorelbinu? Informujte se o novinkách.

×

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

» Onkolog, Urolog » Karcinom prsu » 35 ročná pac. s mts ca mammae

35 ročná pac. s mts ca mammae

1. 3. 2011
Pacientka VM 35 ročná /premenopuazálna/ pacientka liečená od 11/07 pre Ca mammae l. sin. . Pacientka bez závažnejšej komorbidity, 1 dieťa. Iniciálna core cut biopsia : IDC G1 ER 100%, PR 90%, c erbB2 negat, Ki 67 3% pozit., genetické vyš. nerealizované. 30.11.2007 st. po QE a EA l. sin. pT2pNOMO /12/0+/ , def. histologia: IDC a lobulárny karcinom, resp. samostatné ložisko invazívneho ca, skôr lobulárneho. IHC ER negat., PR 30-35% pozit., c erbB2 2+, HER 2 neu 0, Ki 67 1-3% pozit. / opis histolog. nálezu/ Peroperačne kraniolater. okraj infiltrovaný aj v tesnej blízkosti ďaľších okrajov nádorová štruktúra, HL okraj doresekovaný- bez nádor štruktúr. Následne absolvovala systémovú CHT/ 4x EC/ a lokálnu RAT/koniec 30.5.08/ 3.6.08 zahájená adjuvantná HT /LHRH + TMX/. ,priebežné kontroly MMG,CT ,scinti bez zn. aktivity ochorenia. 2/10 v laborat obraze zachytený mierny vzostup OM Ca 15-3 , do 5/10 postupne nárast Ca 15-3 na hodnoty do dvojnásobku normy.CEA v norme 2/10 CT vyš. hrudník, abdomen, MP : bez zn. relapsu a LAP, 2/10 MMg , USG prsníkov bez zn. recidívy 4/10 scinti skeletu : osteoproza bez lož. zmien v zmysle mts. 5/10 PET-CT dve lož. s diskr. akumuláciou 18-FDG v sterne, dif. dg. incip. mts , drobná lézia intrapulmon. vpravo v S9 bez metabol. aktivity/ senzitivita PET pri veľkosti do 7mm je nízka. / 4.8.2010 - pravostranná thorakotomia s klin. resekciou dol. laloka pravých pľúc a extirpáciou paraesofageálnej LU , k postihnutiu ďaších LU sa chirurg nevyjadril, iné patolog. ložiská v pľúcach a na pleure počas výkonu pozorované neboli. histolog. - resekát pľúc s dvoma nádor. ložiskami v pleure a pľúcnom par. , tvorené solídne rastúcim karcinomom. : origo možný duktálny ca prsníka ER pozit. , v dif. dg. svetlobb. obličkový ca, resekát LU -dtto . HER 2neu status - 1+ / negat. / , ER pozit. / estrogen dif. pozit. /, LU kompletne mts zmenená - histologia dtto 9/10 zahájená syst. cht - kombin. antracyklín. režim / lipozom.forma + cyklofosfamid / - 4 cykly s ťažkou GIT toxicitou, sled. echokg. bez alterácie EF, hematolog. tolerancia dobrá / 21.1.2011 CT vyš. : pooperačné a poradiačné zmeny v ľavom prsníku, st. po pravostrannej dolnej lobektomii , poop. zmeny v okolitom parenchýme, nodulus char. mts v S10 ľavých pľúc paramediastinálne, staciom. obraz 2 zle definovaných nodulov vpravo, inflamované bronchy v S9 l.dx. , progresia bifurkačneuj a pravostrannej hilovej LAP, skelet bez jednoznačných mts zmien Navrhnutá paliat. systém. liečba v kombinácii taxánu a bevacizumabu - rozhodovanie ovplyvnené predovšetkým údajmi o účinnosti bevacizumabu v " prvej línii" liečby . Otázka : 1.Použili by ste túto kombináciu napriek údajom kt. nepotvrdili predlženie CP? 2. zvolili by ste v niektorej z ďaľších línii hormon. liečbu ev. navrhli pac. ihneď chirurg. kastráciu pri dif. ER pozitivite mts ochorenia - napriek zlyhaniu HT v adjuvancii ? Ďakujem
Sdílet

Reakce kolegia: 3

1) Předpokládám, že byl u pacientky vyloučen nádor ledvin ( CT), jedná se tedy o metastázu karcinomu prsu, který (pokud se jedná o spolehlivou histologii) změnil svůj fenotyp (původně ER negativná, v metastáze difuzně ER pozitivní). Nádor je relativně chemorezistentní (progrese onemocnění při léčbě antracyklíny). Podle výsledku histologie invazivní složky původního nádoru se jedná o nádor s nízkou proliferací, co může být vysvětlením chemorezistence. U pacientky bych nyní použila léčbu taxany (docetaxel v monoterapii, nebo paclitaxel weekly), ale nekombinovala bych chemoterapii s bevacizumabem. Důvod : léčbu bevacizumabem bych volila v prvni linii léčby triple negativního karcinomu prsu u symptomatické pacientky u které chci dosáhnout rychlé regrese nádoru.
2) Vzhledem k difuzní pozitivitě ER v metastáze je další hormonální léčba i při "selhání" adjuvantní hormonální léčby racionálním řešením. Pokud bych chtěla u pacientky použít další řadu hormonální léčby ( inhibitor aromatázy, fulvestrant) je navození postmenopauzálniho stavu nutné. Volila bych chirurgickou kastraci- je pro pacientku nejjednoduší. V případě jejího nesouhlasu je akceptovatelná chemická kastrace (LHRH analoga).

Kazuistika je zajímavá z několika úhlů pohledu, a to nepředpokládám přítomný duplicitní renální karcinom. Předně diskrepance mezi biopsií a definitivním nálezem by neměla být ve formě, že se takřka 100% horm. závislost změní na kompletní ER negativitu. V takovém případě je třeba žádat upřesnění, neboť pacientka nepodstoupila neoadjuvantní léčbu, po níž by k řadě změn mohlo dojít. Za další je to otázka, zda u takto mladé a tím rizikové nemocné byly 4 cykly EC v adjuvanci tím optimálním, spíše bych již v této indikaci navázal taxan. Rovněž při relapsu onemocnění bych se ve světle diskuzí posledních let o efektu anthracyklinů u pacientek s HER2 negativními tumory o tuto lékovou skupinu v jakékoliv formě (vč.liposomální) neopíral. Onemocnění se nyní zdá rezistentní vůči jakékoliv léčbě, tedy chemoterapii a nejspíše i léčbě hormonální, a tak i když není LSK kastrace příliš zatěžující výkon, možná bych u generalizované nemocné přistoupil spíše výjimečně ke kastraci radiační (jinou situací by byla BRCA positivita, ale genetické testování zřejmě dosud nebylo provedeno). Jelikož mám podobnou zkušenost u vlastní nemocné s obdobnou charakteristikou a dlouhodobým přežitím při kombinaci taxanu s bevacizumabem, považuji tuto kombinaci za vhodnou (taxan dosud neměla a jelikož bude onemocnění na řadu cytostatik rezistentní, doplnění účinnosti jiným mechanismem účinku není od věci), zvláště pokud nebyl přínosný ani hormonální přístup a tumor se chová jako HR negativní, byť takový zřejmě není.

Vycházím z předpokladu, že se nejedná o mts uroteliálního původu, ale o mts primárního karcinomu prsu. Poměrně neobvyklá je značná diskrepance v hormonální dependenci mezi histologií z cor-cut biopsie a definitivním vyšetřením v situaci, kdy nemocná neprodělala žádnou neoadjuvanci. Zde bych pravděpodobně požadovala druhé čtení. Pokud by trvala nízká hormonální dependence, volila bych minimálně 6 cyklů FEC nebo kombinaci EC- Pacli (T2, mladá žena). V případě potvrzení meta ložisek pak již kombinaci s taxany.
T.č. kombinaci taxan + Gemcitabin, se kterou mám u plicních mts dobré zkušenosti (záleží na PS nemocné) event. Pacli + Avastin, který v 1. linii sice signifikantně významně neprodloužil OS, ale PFS ano (HR 0,51).
Vpřípadě neúčinnosti CHT event. kombinace CHT a léčby cílené, je další hormonální léčba - díky pozitivitě HR v mts - jistě na místě. Na TX nemocná progredovala, takže další variantou jsou AIs nebo Fulvestrant, kastrace je tudíž podmínkou. Její typ bude záviset též na přání nemocné, ale směřovala bych jí spíše ke kastraci irreverzibilní a i když jsem primárně radioterapeut, tak raději chirurgické. Jedná se o ženu, která onemocněla v mladém věku, tumor se přes primární charakteristiku chová agresivně, genetické testování nemáme a tak bych se snažila (byť možná zbytečně) eliminovat i zvýšenou pravděpodobnost výskytu ca ovaria.

Další případy

Léčba 29 leté BRCA2 pozitivní ženy s karcinomem prsu s různými histologickými nálezy v biopsii a po operaci

24. 3. 2024 09:41

Vážení kolegové, prosím o názor na léčbu 29leté pacientky, které bylo v lednu t.r. bioptováno ložisko v pravém prsu vel. 1,5 cm s histologickým nálezem: invazivní NST karcinom, G2, ER 95%, PR 20%, ki6720%, HER2 2+, ale FISH amplifikace negativní, cT1...

Špatně difer. karcinom s medulární diferenciací -TIL 90%

5. 3. 2024 09:22

Pac. ročník 1979, s ca mamae l.dx.pT1c po lumopektomii a SNLU -tu vel. 14x10mm dne 15.2.24 . ..HV invazivní špatně diferencovaný karcinom prsní žlázy s medulární diferenciací rostoucí expanzivně ve tkáni prsu s desmoplasií lehkého stupně, vysokou bun...

Hormonální léčba endometriózy

29. 2. 2024 07:01

40letá žena s anamnézou levostranného karcinomu prsu před 11 lety T1N1 histologie: středně diferencovaný invazivní duktální ca s lymfangioinvazí GII, KI 67 okolo 30%, amplifikace her2/neu, E cadherin pozitivní, ER neg, PR neg. BRCA 1, BRCA 2 bez muta...

Přihlaste se k odběru newsletteru. Na nově publikované případy Vás rádi upozorníme.
Nebojte se přihlásit! Své nastavení můžete kdykoliv později změnit.

Chcete-li vědět o nově publikovaných kazuistikách a dalších novinkách z MujPacient.cz jako první, stačí z nabídky zvolit položku "Přihlásit".

Potřebujete čas na rozmyšlenou? Zvolte tlačítko „Později“ a my se vám připomeneme později.
Jsme skoro hotovi! Pokud se chcete přihlásit k odběru novinek, stačí už jen kliknout na „Povolit“.