63letý pacient s dg. maligní melanom kůže zad

7. 10. 2019 05:56

63-letý pacient s dg.: Maligní melanom kůže zad, dg. 2/2014
- radik. excise, histol.: NMM, Breslow 0,95 mm, Clark III, pT1a, poté dispenzarizace

- relaps v 5/2019 - MR mozku - dvě ložiska occipitálně parasagitálně nad tentoriem vpravo s krvácením a druhé frontalně vlevo bez krvácení vel. 2cm, klinicky primárně epiparoxysmus

- 21.5.2019 - craniotomia exstirpatio tumoris F I sin. + O l. dx., histologický nález: maligní melanom metastastatický, mutace BRAF V600E, pozit. exprese PD-L1 (10%), pooperační MR mozku bez residua

- PET/CT v 7/2019 - meta uzlin mediastina

Komorbidity: Hypertenze I.st., hernia inguinalis I dx., stp. APPE

PET/CT v 7/2019: Stp. kraniotomii frontálně vlevo a okcipitálně vpravo se zvýšenou akumulací FDG v podkoží v okolí kraniotomie, nejspíše pooperačně. Intrakraniálně bez zřetelně patologicky zvýšené akumulace FDG. Zvýšená akumulace FDG ve zvětšené lymf. uzlině mediastina regio 7 (subcarinně)- vysoce susp. z maligní infiltrace. Dále četnější, hraničně aktivní uzliny v mediastinu (regio 4R, 6, 7, 10L) a v pravém plicním hilu – také v.s. MTS.

Lab. vyšetření: Natrium: 137 mmol/l, P_Kalium: 4.4 mmol/l, P_Chloridy: 97 mmol/l, P_Kalcium: 2.48 mmol/l, P_Bilirubin celkový: 4 µmol/l, P_AST: 0.34 µkat/l, P_ALT: 0.55 µkat/l, P_GGT: 1.10 µkat/l, P_ALP: 1.99 µkat/l, P_Laktátdehydrogenáza: 2.91 µkat/l, P_Kreatinin: 81 µmol/l, vv_eGFRepi: 1.47 ml/s/1.73m^2, P_Urea: 3.8 mmol/l, P_Kyselina močová: 336 µmol/l, P_Glukóza: 6.7 mmol/l, P_Albumin: 42 g/l, P_Celková bílkovina: 73 g/l, P_Hemoglobin volný: 120 mg/l, B_Erytrocyty: 5.000 10^12/l, B_Leukocyty: 11.660 10^9/l, B_Hemoglobin: 149 g/l, B_Hematokrit: 0.437 , B_Trombocyty: 284 10^9/l, B_Stř. objem erytr.(MCV): 87.4 fl, B_Stř.hmot. Hb v ery(MCH: 29.8 pg, B_Stř.konc.Hb v ery(MCHC: 341 g/l, B_RDW: 13.2 %, B_MPV: 9.8 fl, B_Neutrofily: 0.691 -, B_Eosinofily: 0.027 -, B_Basofily: 0.016 -, B_Monocyty: 0.073 -, B_Lymfocyty: 0.193 -, B_Neutrofily počet: 8.050 10^9/l, B_Eozinofily počet: 0.320 10^9/l, B_Bazofily počet: 0.190 10^9/l, B_Monocyty počet: 0.850 10^9/l, B_Lymfocyty počet: 2.250 10^9/l, B_Nezralé granulocyty: 3.4 %, B_Nezralé granulo. počet: 0.400 10^9/l, B_NRBC: 0.000 /100 Leuko, B_NRBC počet: 0.000 10^9/l, P_C-reaktivní protein: 3.0 mg/l, S_TSH: 1.27 mIU/l, S_T4 volný: 13.24 pmol/l.

OA: Hypertenze, hernia inguinalis I. dx., stp. APPE

FA: vasocardin 50 mg tbl po. 1/2-0-0, peridopril 4 mg tbl po 1-0-0, apo-amlizide 5/50 mg tbl p.o. 1-0-0

AA: neudává, SPA: dělník , Abusus: kouření 10-15/den, alkohol příležitostně

Subj.: neurologicky v pořádku, chůze bez omezení, po operaci trvá porucha hybnosti pravého bulbu doleva. Hlava nebolí, vertigo není, trvá dvojité vidění při pohledu doleva, křeče nemá, nezvrací. Teploty 0, zimnice 0, stolice a močení bpn., kůže bez vyrážky. Nehubne, nechut. není. Kašel 0, dušnost 0, vyrážka 0.

Obj.: PS 1, výška 168 cm, hmotnost 68.0 kg, TK/puls: 145/ 95/ 71, při vědomí, anikter., bez susp. pigm. nevů, klidný, orientovaný všemi směry, ameningeální, bez lateralizace, bez fatické poruchy. KP komp., dých, čisté, AS prav., břicho palp, bez zn. NPB, DKK bez otoků, nebol., objemná tříselná až skrotální kýla l.dx. kůže - jizva na zádech nad levým trapezem - bez recidivy, bez patol. LU v axilách na krku či jinde, jizvy po oper. meta mozku - F a O zhojeny

Rozvaha - vzhledem k malému rozsahu onemocnění, dobrému stavu pac. s PS 1 a expresí PD-L1 10% dát přednost imunoterapii s anti-PD-1 protilátkou nebo volit cílenou léčbu s BRAF a MEK inhibitorem? Ozářit lůžka po exstirpaci mozkových metastáz s cílem snížit riziko lokální recidivy v mozku? V případě indikace imunoterapie a radioterapie jaké volit načasování radioterapie (před nebo v průběhu imunoterapie?).

Reakce: 2

Vzhledem k malému rozsahu onemocnění, expresi PD-L1 a odstranění mozkových metastáz bych preferoval imunoterapii s anti-PD-1 protilátkou. Možnost radioterapie lůžek po operaci metastáz mozku bych zkonzultoval s radioterapeuty. Zahájil bych imunoterapii a pokud by byla radioterapie indikována, tak bych léčbu imunoterapií nepřerušoval (jen v případě potíží).

MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
MUDr. Radek Lakomý, Ph.D. 7. 10. 2019 13:51

Asi bych volila též imunoterapii anti PD-1 protilátkou, je otázkou zda nezkusit, vzhledem k postižení CNS a celkově dobrému stavu pacienta, požádat o schválení kombinované terapie ipilimumab plus nivolumab na paragraf 16, vzhledem k vyšší účinnosti kombinace. Radioterapii bych spíše ponechala jako další možnost v případě selhání léčby.

MUDr. Ivana Krajsová, MBA
MUDr. Ivana Krajsová, MBA 9. 10. 2019 14:21