Adjuvance u TNBC, po NACT persistence DCIS složky

20. 10. 2021 17:05

Pacietka 31 let, interně zdravá matka 2 dětí, v onkol. RA: matka otce ca prsu ve vysokém věku, jinak O
dg karcinom levého prsu - HQ, cT1c cN1 dle MR M0
biopsie: invazivní duktální karcinom G3 s ložiskovou in situ komponentou ( DCIS)
ER 0% PR 0% HER2 - FISH negativní , Ki67 60%
neoadj. CHT AC / paklitaxel citron /4x AC 25.5.21- 7.7.21 , 4x Paklitaxel 175mg/m2 od 21.7. do 1.9.21 /
HT Zoladex od 2.6.21 do 25.8.21 / po dobu CHT /
port od 18.6.2021
CHIR: GP klinika VFN
29.9.2021 segmentectomia mammae l. sin + disectio axillae l. sin
histologie: v segmentu L prsu v centr. části paprsčitá jizva, v několika menších duktech reziduální in situ karcinom DCIS, regresivně změněný po uváděné chemoterapii, nádor nedosahuje res. okrajů. Reziduální invazivní karcinom neprokazujeme, Stupeň regrese dle Chevalliera 2 - perzistence in situ komponenty
ypTis ypN0 ( 14/0)
18.10.21 genetika positivní BRCA 1
prosím o konsultaci dalšího postupu - je v případě perzistence in situ složky /DCIS/ po neoadj. CHT indikována adj. CHT Capecitabinem ?
nějaká možnost - studie? s PARP inhibitory ?
- v plánu doplnění ablace vlevo + profyl. ablace vpravo
Děkuji za odpověď.

Reakce: 4

V případě, že by byla označená potižena uzlina v axile klipem by pacientka po dosažení regrese po NACHT mohla mít pouze TAD ( cílená dissekce axily) místo kompletní dissekce axily, která má větší morbiditu. Nicméně, po NACHT dosáhla výrazné regrese, se zbytky DCIS. U pacety bych vzhledem k mladému věku a přítomnosti mutace BRCA zažádala o adjuvantní olaparib podle výsledk klinické studie OlympiA ( ASCO 2021). Pokud by úhradu pojišťovna neschválila, tak bych indikovala pouze RT a sledování. (patrně se pacientka rozhodla pro parciální výkon i při znalosti BRCA mutace).

Reziduální DCIS není indikací k podávání adjuvantního kapecitabinu. Také bych , vzhledem k původně postiženým uzlinám, podala žádost o adjuvatní olaparib , který snižuje riziko rekurence o 40%. Pokud by nemocná nebyla indikovaná k radioterapii axilly na základě původního nálezu infiltrovaných uzlin, bylo by možné vyhnout se radioterapii po parciálním výkonu, která bude handicapovat následnou plastickou rekonstrukci po plánované RRME a ablaci, muselo by toto operační řešení s plastickou rekonstrukcí proběhnout do půl roku od původní operace

Další systémovou léčbu klasickou již ne, o schválení PARPi se lze pokusit. Pokud byla jasně cN1, pak i při rozsáhlejším výkonu v axile s potvrzením pN0 bych RT svodné lymfatiky doplnil. Měla by zahrnovat i prs po parc.resekci, ale pokud bude souhlasit s doplněním ME na základě zjištěné BRCA+ a v krátkém časovém horizontu, mohla by být RT této lokalizace ušetřena.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 28. 10. 2021 09:39

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Velice si cením doporučení zkušených odborníků v dané oblasti.

Tazatel byl s doporučeními spokojen