Bevacizumab v terapii ca prsu

31. 1. 2011 00:00

V době diagnozy mladá nemocná ve věku 44 let, z vedlejších onemocnění pouze s autoimunitní hypothyreosou. V 6/06 byla provedena parc.resekce prsu s exenterací axily s nálezem duktálního invaz.karcinomu, klasifikace pT1cpN2M0, G2, ER 70%, PgR 80%, MiB1 50%, HER2 2+, FISH negat., uzliny 6/12. Pro vysoké riziko relapsu byla zahájena adjuv. CHT: 4x TAC, ta však byla provázena velmi špatnou tolerancí především GIT, ale se současnou elevací hodnot JT na 5-10ti násobek normy. Vzhledem k hormonální dependenci byla sekvenčně zahájena kombinovaná estrogenní blokáda (Zoladex + TAM) a provedeno pooperační ozáření prsu a lymfaticky standardní technikou a dávkou.
Při dalším sledování byla bez známek onemocnění, prováděná stážovací vyšetření negativní a pacientka zatím pokračovala v nezměněné adjuvantní léčbě hormonální. V 10/08 byla ale pro náhle vzniklou bolest zad provedena hemilaminektomie L3. Histol. nález byl sice nejasný, ale malignitu nevyloučil, operující neurochirurg však nález považoval za klinicky jasné postižení metastázou původního tumoru. U nemocné jsme pokračovali v hormonoterapii, doplnili pooperační ozáření L1-3 páteře 37,5 Gy a zahájili podávání Zomety.
Další průběh byl opět bez potíží, i když se již jednalo o diseminovanou formu onemocnění. V 9/09 bylo pro elevaci onkomarkerů provedeno vyšetření PET/CT se zjištěním masivní generalizace do skeletu a jater (zde přítomno minimálně 23 ložisek velikosti až 37mm). Ukončili jsme tedy HT a nemocnou s rozsáhlým postižením parenchymatosních orgánů převedli na paliativní CHT weekly paclitaxelem. Pro toxicitu (především opakované leukopenie G2-3, GIT potíže proti adjuvanci mírnějšího stupně závažnosti) byl režim modifikován na aplikaci každé 2 týdny a od 3/10 byl přidán bevacizumab. Po sonografickém potvrzení parc. regrese pak nemocná od léta 2010 pokračovala jen v monoterapii bevacizumabem. Kontrolní SONO v 12/10 však prokázalo maximálně stabilizaci či mírnou progresi některých ložisek v játrech, proto jsme přistoupili k léčbě další linie v kombinaci capecitabinu a NVB (XeNa), jež kromě u pacientky obvyklé GIT intolerance zatím probíhá slušně.
Závěr: onemocnění bylo na hormonální léčbu i adjuvantní chemoterapii poměrně necitlivé a při jeho agresivitě došlo k časnému relapsu. Kromě paliativní chemoterapie byla do1. linie léčby metastatického onemocnění přidána i cílená léčba bevacizumabem, jejíž tolerance byla výrazně lepší, než podávané chemoterapie. Hlavní příčinu chování tumoru lze zřejmě spatřovat v následném potvrzení BRCA1 pozitivity (v dlouhém odstupu po zahájení adjuvantní léčby, jak je zatím u cytogenetických testů bohužel obvyklé), když dosud není možno využít efektu perspektivní skupiny PARP inhibitorů.

Diskuze a dotazy:

1. Po zjištění BRCA1 pozitivity bylo v plánu po cca 3 letém podávání kompletní estrogenní blokády provedení chirurgické kastrace. Bohužel v té době se již jednalo o rozsáhle diseminované onemocnění s extremním rozsahem postižení jater, kdy tento výkon není indikován a především při velmi špatné prognoze karcinomu prsu (přežití spíše v intervalu měsíců) by neměl ani význam. Bylo toto načasování správné, nebo byste volili provedení kastrace ihned (i když, jak se zdá, by v uvedeném případě u naší pacientky prognozu příliš neovlivnilo)?
2. Jaký způsob dispenzarizace byste zvolili u dcery této nemocné (svobodná, bezdětná, nyní 28letá), u níž byla bohužel rovněž potvrzena BRCA 1 pozitivita a poslední SONO (předchozí byla opakovaně kompletně negativní!) ukazuje na vznik zatím nejspíše benigních FA v obou prsech (vlevo do 10, vpravo do 20mm)? Upřednostnili byste vždy zařazení MR do vyšetřovacího algoritmu?

Reakce: 3

1. Pokud je nemocná stabilizovaná, indikovala bych laparoskopickou kastraci jako trvalou léčbu ER+ generalizoavaného onemocnění.
2. V rámci dipenzarizace dcery bych do screeningového algorytmu zařadila i NMR 1x za rok.

1) Pokud se výrazem ihned myslí v adjuvanci- byla by to jedna z možností vzhledem k věku pacientky (při léčbě LHRH analogy na dobu 5 let by pacientka stejně dosáhla perimenopauzálního věku)
2) standardní součástí algorytmu sledování pacientek s mutac BRCA1/2 je i MR vyšetření (frekvence jednou za rok, střídavě s UZ vyšetření a MG od věku 30 let)

1) Vzhledem k věku nemocné a hormonální dependenci bych doporučila v tomto případě primárně chirurgickou kastraci neboť reversibilita hormonální blokády zde velice pravděpodobně postrádá svůj význam, u BRCA1 pozitivních pacientek je chirurgický přístup provilegován vždy, ale tento údaj nebyl bohužel znám
2) U dcery nemocné bych doporučila 1x za 6 měsíců UZ vyš. mamm a svodné lymfatické oblasti, dále též vaginální UZ a UZ břicha
dále 1x za rok NMR a od 30. roku věku 1x za rok MG
dále poučení dcery o možnosti provést profylaktickou bilaterální mastektomii s následnou rekonstrukcí, event. zvážit i profylaktickou adnexectomii, vhodný je věk mezi 35 a 40 lety, kdy se incidence ca prsu zvyšuje, do té doby by měla dcera dokončit své reprodukční záměry